E-Learning : Brustkrebs: Wissenswertes zu Prävention und Therapie
Hormontherapie bei Brustkrebs
Die Auswahl der medikamentösen Therapie erfolgt nach der anatomischen Klassifikation und vor allem anhand der molekularen Kategorie.
Hormontherapie mit Tamoxifen und Co.
Patientinnen, die einen Tumor haben, der Hormonrezeptor-positiv ist, d. h., der entweder erhöhte Mengen an Östrogen- oder Progesteronrezeptoren bildet, erhalten eine sogenannte endokrine Therapie. Diese basiert darauf, dass Tumorzellen, die Hormonrezeptoren ausbilden, durch die Hormone Wachstumssignale erhalten. Dies macht sie hormonabhängig und somit schädigt eine Blockade dieser Wachstumssignale die Tumorzellen. In Deutschland haben 70–80 Prozent der Brustkrebspatientinnen einen Hormonrezeptor-positiven Tumor.
Hierzu setzt man Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren ein, sogenannte SERMs. Dazu gehören Tamoxifen, Toremifen und Raloxifen. Die SERMs weisen eine gewebeabhängige agonistische oder antagonistische Wirkung auf den Östrogenrezeptor auf.
Tamoxifen und Toremifen haben ein fast identisches gewebespezifisches Wirkungsprofil. Sie wirken im Brustgewebe als starke Östrogen-Antagonisten, womit sich ihr Einsatz bei Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinomen erklärt. In Knochen, Herz und Uterus (Gebärmutter) wirken sie hingegen als Östrogen-Agonisten. Im Knochen ist dies wünschenswert, da so einer Osteoporose entgegengewirkt werden kann. Im Uterus kann es dadurch allerdings zu einer Endometriumhyperplasie kommen.
Die Therapie mit SERMs wird meist erst nach Abschluss der Chemotherapie gestartet, sofern diese indiziert ist. Sie erfolgt in der Regel für fünf Jahre. Im Gegensatz zu Tamoxifen und Toremifen ist Raloxifen nur zur Osteoporoseprophylaxe indiziert, nicht zur Brustkrebstherapie.
Gut zu wissen: CYP2D6-Hemmer unter Tamoxifen vermeiden
Tamoxifen ist der mit Abstand am häufigsten verwendete SERM. Es ist ein Prodrug (Vorstufe eines wirksamen Arzneimittels), das durch CYP2D6 in den aktiven Metaboliten Endoxifen umgewandelt wird. Daher sollte darauf geachtet werden, dass Tamoxifen nicht mit CYP2D6-Hemmern, wie Fluoxetin, Paroxetin oder anderen, kombiniert wird.
Da 7 Prozent der Kaukasier das entsprechende Gen nicht exprimieren (ausbilden), empfiehlt sich ein Polymorphismus-Test. Denn liegt das Gen nicht vor, besteht die Gefahr, dass Tamoxifen die gewünschte anti-östrogene Wirkung nicht ausüben kann. Dadurch würde sich die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs erhöhen.
Weitere Möglichkeiten: Vollantagonisten, GnRH-Analoga und Aromatasehemmer
Wenn eine Therapie mit SERMs erfolglos verläuft, kann der Östrogenrezeptor-Vollantagonist Fulvestrant eingesetzt werden. Der Wirkstoff bindet den Östrogenrezeptor und bewirkt dessen Abbau.
Zusätzlich zur Blockade des Östrogenrezeptors kann die Ovarialfunktion ausgeschaltet werden. Die Ovarien (Eierstöcke) sind die Hauptöstrogenquelle bei Frauen vor der Menopause. Durch Gabe von Gonadorelinanaloga (GnRH-Analoga), wie Goserelin, Leuprorelin und Triptorelin, wird die Östrogenproduktion in den Ovarien unterbunden.
Bei Frauen nach der Menopause werden des Weiteren Aromatase-Inhibitoren (Anastrozol, Letrozol) verwendet. Die Aromatase ist ein zentrales Enzym in der Synthese von Östrogen. Es synthetisiert Östradiol (das stärkste endokrin gebildete Östrogen) aus Testosteron. Durch Hemmung der Aromatase ist es nicht mehr möglich, Östrogen zu produzieren, und das Östrogen-vermittelte Wachstumssignal wird dem Tumor entzogen.
Typische Nebenwirkungen – den Wechseljahren ähnlich
Die Blockade des Östrogens ist mit Symptomen verbunden, die den Beschwerden der Wechseljahre gleichen. Dazu zählen vor allem Hitzewallungen, Flüssigkeitsretention und ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Bei Frauen in der Prämenopause (vor der Menopause) kann diese Therapie zu starken Zyklusschwankungen bis hin zur kompletten Zyklusunterdrückung führen.
Zwar sind die Nebenwirkungen der antihormonellen Therapie geringer als die einer Chemotherapie, aber durch die jahrelange Gabe kann es zu einem immensen Lebensqualitätsverlust kommen. Patientinnen, die im Beratungsgespräch in der Apotheke vor solch einer Fragestellung stehen, ist unbedingt ans Herz zu legen, dies mit ihrem Arzt zu besprechen, denn die Wahl der antihormonellen Therapie hängt vor allem vom Status der Menopause ab:
- Frauen, die bereits in der Menopause sind, werden meist mit einem Aromatase-Inhibitor behandelt.
- Wenn die Frauen noch einen regelmäßigen Zyklus haben, wird meist der SERM Tamoxifen eingesetzt.
Zudem kann bei prämenopausalen Frauen die Ovarialfunktion (mittels GnRH-Analoga, Ovarektomie oder Radiomenolyse) ausgeschaltet werden.
Insbesondere für junge Frauen, die noch einen Kinderwunsch hegen, kann diese Therapie eine große Belastung sein, da es nicht vorhersehbar ist, ob die Eierstöcke nach einer medikamentösen Therapie wieder ihren Zyklus aufnehmen. Sie sollten dies unbedingt vor Therapiebeginn mit ihrem behandelnden Arzt besprechen.
Behandlung HER-2-positiver Tumoren
Für Tumoren, deren Zellen den Humanen Epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor 2 (HER2) auf ihrer Oberfläche ausbilden, kommt die Behandlung mit HER2-inhibierenden Arzneimitteln in Frage. Vor allem der Antikörper Trastuzumab – teils in Kombination mit Pertuzumab – wird hier erfolgreich eingesetzt. Beide Antikörper blockieren die Bindung des Humanen Epidermalen Wachstumsfaktors und verhindern dadurch, dass dessen Wachstumssignal in die Tumorzelle gelangt. Ohne dieses Wachstumssignal überleben die Tumorzellen nicht.
Diese Arzneimittel wurden in Studien immer in Kombination mit Zytostatika getestet und werden daher bis heute mit diesen kombiniert. Da es sich bei diesen Arzneimitteln um Antikörper handelt, müssen sie parenteral verabreicht werden.