Gürtelrose: Darauf ist in der Beratung und Therapie zu achten
Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) schlummert in einem Großteil der Bevölkerung und kann zu zwei verschiedenen Erkrankungen führen: den Varizellen (Windpocken) und Herpes zoster (Gürtelrose). Eine Primärinfektion mit dem Virus äußert sich im Kindesalter in Form von Windpocken, die in der Regel einen milden Verlauf zeigen. Dabei tritt das typische, generalisierte Exanthem mit juckenden Bläschen auf. Anschließend verbleibt das Virus in den sensorischen Spinal- und Hirnnervenganglien.
Üblicherweise ist die körpereigene Immunabwehr in der Lage, das Virus in Schach zu halten. Gelingt das nicht mehr, können sich die Viren vervielfältigen, und Gürtelrose tritt in Erscheinung. Die Erkrankung ist prinzipiell in jedem Alter möglich. Ab dem 50. Lebensjahr steigt die Inzidenz signifikant. Hintergrund ist das Nachlassen der Immunabwehr durch Alterungsprozesse.
Eine Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus tritt ebenfalls bei geschwächtem Immunsystem, unter immunsuppressiver Therapie oder bei reduzierter zellulärer Immunität auf, wie etwa bei malignen Lymphomen und einer HIV-Infektion. Damit erhöht auch eine Chemotherapie das Risiko für Gürtelrose.
Laut Leitlinie – die derzeit überarbeitet wird – sollte Herpes zoster bei allen Patienten ab 50 Jahren mit einer systemischen antiviralen Therapie behandelt werden, ebenso bei jüngeren Patienten mit Immunsuppression, prädisponierenden Hauterkrankungen (Neurodermitis), bei mittelschweren/starken Schmerzen sowie im Kopf-Hals-Bereich. Bei Patienten ohne Risikofaktoren verläuft Herpes zoster in der Regel selbstlimitierend.
Gut zu wissen: Worauf ist in der Beratung zu achten?
Wenn Patienten über ein halbseitiges, umschriebenes Exanthem klagen, sollte das pharmazeutische Personal hellhörig werden. Gürtelrose äußert sich oft in gruppiert stehenden Bläschen, typischerweise am Brustkorb und bei älteren Menschen auch häufig im Kopfbereich.
Fast alle Patienten berichten, dass bereits vor den Hautveränderungen Allgemeinbeschwerden aufgetreten sind, die von leichten bis mäßigen Schmerzen im betroffenen Hautareal begleitet wurden (Prodromalstadium).
Bei Verdacht auf Gürtelrose sollte das Apothekenteam Betroffene unmittelbar an einen Arzt verweisen, um innerhalb von 72 Stunden eine antivirale Therapie zu ermöglichen.
So wird eine Gürtelrose therapiert
Ziele in der Akutphase sind neben einer adäquaten Schmerzlinderung, die Dauer und Ausdehnung des Zoster-Exanthems zu reduzieren und Komplikationen zu verhindern. Dafür wird die systemische, antivirale Therapie mit einer konsequenten Schmerztherapie kombiniert.
Das pharmazeutische Personal kann beratend zur Seite stehen und die Therapietreue (Compliance) der Patienten fördern. Denn: Vielen Patienten ist nicht bewusst, dass eine frühe Therapie eine Chronifizierung der Schmerzen verhindern kann.
Halten die Schmerzen länger als drei Monate an, spricht man von einer Post-Zoster-Neuralgie. Diese kann die Lebensqualität massiv beeinträchtigen und als Folge einer fehlenden multimodalen oder nicht konsequent durchgeführten Schmerztherapie auftreten. Dabei wird differenziert zwischen nozizeptivem, neuropathischem und gemischt nozizeptiv-neuropathischem Schmerz.
Gemäß dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kommen nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) und/oder Opioide sowie ergänzend Koanalgetika, wie Antidepressiva und Antikonvulsiva, zum Einsatz. Zusätzlich kann lokal eine antiseptische Therapie erfolgen.
Leitlinie empfiehlt intravenöse Gabe von Aciclovir bei schweren Verläufen
Für die systemische antivirale Therapie kann Aciclovir entweder oral oder intravenös verabreicht werden. Zur oralen Anwendung stehen außerdem Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin (Zostex®) zur Verfügung.
Mittlerweile liegt eine Vielzahl von Studien vor, in denen die Wirkstoffe miteinander hinsichtlich unterschiedlicher Parameter verglichen wurden – mit gemischten Ergebnissen: Im Rahmen des Follow-ups (randomisierte, kontrollierte Studie) konnte unter Brivudin eine signifikant niedrigere Inzidenz einer postzosterischen Neuralgie im Gegensatz zur Aciclovir-Behandlung festgestellt werden. Laut Leitlinie wies eine weitere randomisierte kontrollierte Studie zwischen Brivudin und Famciclovir hingegen keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich Prävalenz und Dauer des Schmerzes nach. Statistisch signifikante Unterschiede fehlten ebenfalls zwischen Valaciclovir, Aciclovir sowie Famciclovir und Aciclovir.
Zusammenfassend wird bei kompliziertem Herpes zoster oder Risikofaktoren für komplizierte Verläufe laut Leitlinie die intravenöse Gabe von Aciclovir bevorzugt. Bei allen Patienten ohne Indikation für eine intravenöse Therapie entscheiden Kontraindikationen, Komorbiditäten, Arzneimittelinteraktionen sowie die Berücksichtigung der Einnahmefrequenz über die Wahl des Wirkstoffs.
Bei Gürtelrose: Frühzeitiger Therapiebeginn empfehlenswert
Unabhängig vom Wirkstoff soll eine antivirale Therapie laut Leitlinie schnellstmöglich und innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn eingeleitet werden. Wurde das Zeitfenster versäumt, kann ein späterer Therapiebeginn trotzdem noch indiziert sein. Dies betrifft insbesondere immunsupprimierte Patienten, Betroffene von Zoster ophthalmicus (Gürtelrose, die das Auge betrifft) und solange neue Bläschen entstehen.
Aciclovir wird als Tablette standardmäßig fünfmal täglich alle vier Stunden dosiert. Da Aciclovir oral nur schlecht resorbiert wird, soll die Einnahme vorzugsweise nach dem Essen erfolgen. Valaciclovir ist ein Prodrug (Vorstufe) mit drei- bis fünffach höherer Bioverfügbarkeit und wird nach peroraler Gabe vollständig zu Aciclovir umgesetzt – das umgeht die schlechte Bioverfügbarkeit. Im Apothekenalltag spielen jedoch fast nur Aciclovir und Brivudin eine Rolle.
Im Gegensatz zu Aciclovir müssen Patienten Brivudin nur einmal täglich über sieben Tage einnehmen, da es eine lange intrazelluläre Verweildauer hat. Es ist zudem bei Niereninsuffizienz Mittel der Wahl, sofern keine intravenöse Therapie indiziert ist. Nehmen Patienten dopaminerge Wirkstoffe zur Behandlung von Parkinson ein, gibt es laut Fachinformation Hinweise, dass in Kombination mit Brivudin möglicherweise Chorea (Dyskinesien) ausgelöst werden kann.
Vorsicht: Auf Wechselwirkungen von Brivudin achten!
Brivudin ist jedoch nicht für alle Patienten geeignet: Anlässlich eines aufgetretenen Todesfalles wies bereits 2006 die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) auf die potenziell tödliche Interaktion mit 5-Fluorouracil und Derivaten hin. Die Prodrugs Capecitabin, Tegafur (Hartkapseln) und Flucytosin (Antimykotikum) werden zu 5-FU metabolisiert und sind damit ebenfalls kontraindiziert.
Damals wurde ein Patient mit Rektumkarzinom drei Tage nach Ende einer Brivudin-Therapie mit einem weiteren Zyklus 5-Fluorouracil behandelt. Drei Tage später entwickelte der Patient laut Ärztekommission eine ausgeprägte Leuko- und Thrombozytopenie und verstarb nach drei Wochen an einer Blutvergiftung (Sepsis). Weitere Fallberichte sind dokumentiert, teils ebenfalls mit tödlichem Ausgang.
Bei irrtümlich gleichzeitiger Anwendung soll der Patient stationär aufgenommen werden und laut Fachinformation alle Maßnahmen zur Verhütung systemischer Infektionen und Dehydratation ergriffen werden. Eine sofortige Beratung über die Giftnotrufzentrale wird empfohlen, von einem spezifischen Antidot ist nicht die Rede. Symptome einer Intoxikation seien Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und in schweren Fällen Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut).
Gut zu wissen: Beratung auf einen Blick
- 800 mg Aciclovir wird in der Standard-Dosis fünfmal täglich alle vier Stunden für fünf bis sieben Tage zum Essen eingenommen. Bei Niereninsuffizienz ist eine Dosisanpassung erforderlich. Patienten sollten auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten.
- 125 mg Brivudin wird in der Standard-Dosis einmal täglich für sieben Tage eingenommen. Der Wirkstoff ist bei Niereninsuffizienz Mittel der ersten Wahl und bei einer Komedikation mit 5-Fluorouracil (auch topisch), Tegafur, Flucytosin, Capecitabin für vier Wochen absolut kontraindiziert.
Fachinformation, Rote-Hand-Brief und Co. warnen vor Wechselwirkung
Die Bekanntgabe der Arzneimittelkommission wurde 2006 mit dem Beisatz „UAW – Aus Fehlern lernen“ publiziert. Kritische Arzneistoffkombinationen stellen vermeidbare Risiken dar, sodass im Verlauf der letzten Jahre mehrere Risiko-minimierende Maßnahmen ergriffen wurden:
Einerseits weist die Gebrauchs- und Fachinformation von Brivudin-haltigen Arzneimitteln deutlich auf die Interaktion hin. Andererseits warnt auch die Tablettenschachtel von Zostex® auffällig davor. Ein Rote-Hand-Brief folgte im August 2012, eine weitere Drug-Safety-Mail der AkdÄ folgte im Jahr 2019, und mit Blaue-Hand-Material steht behördlich genehmigtes Schulungsmaterial zur Verfügung.
Ärzte finden eine einseitige Checkliste, in der relevante Indikationen wie systemische Krebs-Chemotherapie, antimykotische Therapie ebenso wie eine topische Therapie im Rahmen der Behandlung einer aktinischen Keratose abgefragt werden. Optisch auffällig wird auf die vierwöchige Wartezeit mit Hinweis auf potenziell tödliche Interaktion hingewiesen.
Blaue Hand verweist auf Antidot und weiterführende Informationen
Im Fall von Brivudin bietet das Blaue-Hand-Material Informationen, die über die Fachinformation hinausgehen:
Die Checkliste für Ärzte weist auf das Notfall-Antidot Uridintriacetat hin und nennt für weitere Informationen den Link zur Drug-Safety-Mail von 2019 der AkdÄ. Uridintriacetat ist ein Pyrimidinanalogon und könne laut AkdÄ bei einer 5-FU- oder Capecitabin-Überdosierung bzw. -Toxizität eingesetzt werden. Es sei in Europa nicht zugelassen, allerdings bestehe gemäß § 73 Abs. 3 des Arzneimittelgesetzes die Möglichkeit des Einzelimports.
Zudem weist die AkdÄ darauf hin, dass gegebenenfalls – gemäß rechtlicher Vorgaben – eine vorrätige Lagerung in Krankenhausapotheken möglich sei oder Uridin als Rezeptursubstanz vorrätig gehalten und bei Bedarf individuell als Rezeptur hergestellt werden könne.
Zusätzlich hilft eine Patientenkarte. Patienten sollen darin Start- und Enddatum der Therapie eintragen. Die Karte sollen sie bis vier Wochen nach Ende der Behandlung ständig bei sich tragen und bei jedem Arzt- und Apothekenbesuch vorlegen. Die Karte informiert in kompakter Form über die kontraindizierten Wirkstoffe und mögliche Symptome einer Intoxikation. Ein spezieller Hinweis für den Arzt verweist zudem auf das Antidot und weiterführende Informationen.
Zur Erinnerung: Was ist die Blaue Hand?
Seit 2016 ergänzt die Blaue Hand die Rote und kennzeichnet behördlich angeordnetes und genehmigtes Schulungsmaterial, wie etwa Checklisten, Patientenausweise, Leitfäden oder Broschüren für Patienten.
Dies wird immer dann erforderlich, wenn für die sachgerechte Anwendung zusätzliche Informationen erforderlich sind, die über die Fach- und Gebrauchsinformation hinausgehen. Das Material ist beispielsweise Bestandteil sogenannter Risikomanagementpläne und erforderlich, um ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis zu gewährleisten.
Seit der Einführung wird das Angebot stetig erweitert. Das Schulungsmaterial kann auf der Homepage des BfArM beziehungsweise – im Fall von biomedizinischen Arzneimitteln wie Antikörpern – auf der Website des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) aufgerufen werden.
Eine Impfung kann das Risiko für Gürtelrose senken
Hierzulande steigt aufgrund der zunehmenden Zahl der Menschen mit alters-, krankheits- oder therapiebedingten Einschränkungen des Immunsystems das Populationsrisiko für Zoster- und Post-Zoster-Neuralgie stark an. Dies führt in vielen Fällen zu einer Herabsetzung der Lebensqualität.
Seit 2013 existiert mit Zostavax® ein attenuierter Lebendimpfstoff und seit März 2018 mit Shingrix® ein rekombinanter, adjuvantierter Subunit-Totimpfstoff in Deutschland zur Verhinderung des Herpes zoster und der Post-Zoster-Neuralgie. In zwei Zulassungsstudien an insgesamt fast 30.000 Personen überzeugte der Totimpfstoff mit einer Wirksamkeit von ≥ 90 % gegenüber Herpes zoster und von ≥ 89 % gegenüber chronischen Schmerzen und Post-Zoster-Neuralgie. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt aufgrund der hohen Schutzwirkung auch in höheren Altersklassen und der längeren Schutzdauer ausschließlich die Impfung mit dem Totimpfstoff.
Shingrix® ist zugelassen für Erwachsene ab einem Alter von 50 Jahren sowie ab einem Alter von 18 Jahren, sofern ein erhöhtes Risiko für Herpes zoster vorliegt. Das übliche Impfschema beträgt zwei Impfdosen im Abstand von zwei Monaten. Es liegen keine Daten vor, ob Auffrischungsimpfungen nach Abschluss der Grundimmunisierung erforderlich werden.
Laut Robert Koch-Institut (RKI) stellt die postherpetische Neuralgie (PHN) mit zwölf bis 20 % der Erkrankten die häufigste Komplikation dar. Ohne Impfung würden 33 von 100 Erwachsenen im Laufe ihres Lebens an Herpes zoster erkranken, im Vergleich zu nur drei von 100 Geimpften.
Völlig vermeiden kann eine Impfung Herpes zoster nicht. Laut Hochrechnungen des RKI werden aber selbst bei einer Impfquote von nur 35 % bei Erwachsenen ab 60 Jahren immerhin 8 % der Herpes-zoster-Fälle und 9 % der PHN-Erkrankungen verhindert. Quellen:
- Ratgeber des Robert Koch-Instituts zu Windpocken (Varizellen), Gürtelrose (Herpes zoster), Informationen bereitgestellt vom RKI, www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Varizellen.html, Stand: 01. August 2017
- AWMF S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzoster-Neuralgie, 2019, gültig bis 05/2024, https://register.awmf.org/assets/guidelines/013-023l_S2k_Diagnostik-Therapie-×Zoster-Postzosterneuralgie_2020-09-abgelaufen.pdf Abruf am 23. Oktober 2024
- Herdegen T et al., Kurzlehrbuch Pharmakologie und Toxikologie, 3. Auflage 2014, Thieme-Verlag
- Fachinformation zu Aciclovir-ratiopharm® 400-mg-Tabletten von Ratiopharm, Stand November 2020, www.fachinfo.de/fi/detail/011761/aciclovir-ratiopharm-200-mg-400-mg-800-mg-tabletten, Abruf: 23. Oktober 2024
- Fachinformation zu Zostex® von Berlin-Chemie AG, www.fachinfo.de/fi/detail/006967/zostexr, Stand Februar 2021, Abruf: 23.10.2024
- Potenziell tödliche Wechselwirkung zwischen Brivudin (Zostex®) und 5-Fluoropyrimidinen, Bekanntgabe der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Stand: 07. Juli 2006, www.akdae.de/arzneimittelsicherheit/bekanntgaben/newsdetail/potenziell-todlich-verlaufende-wechselwirkung-zwischen-brivudin-zostexr-und-5-fluoropyrimidinen-uaw-aus-fehlern-lernen
- Wichtige Informationen zum bereits bekannten Risiko von potenziell tödlichen Wechselwirkungen zwischen dem Virustatikum Brivudin (Zostex®) und antineoplastisch wirksamen 5-Fluoropyrimidinen (5-Fluorouracil, Capecitabin, Floxuridin, Tegafur) oder antimykotisch wirksamen 5-Fluoropyrimidinen (Flucytosin). Information von Berlin Chemie AG, Rote-Hand-Brief vom 27.08.2012
- Information zu Brivudin und 5-Fluoropyrimidinen: Potenziell tödliche Interaktion, Drug-Safety-Mail der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Stand: 06. März 2019, www.akdae.de/arzneimittelsicherheit/drug-safety-mail/newsdetail/drug-safety-mail-2019-11
- Harmonisierte Checkliste für verschreibende Ärzte zu Brivudin, behördlich genehmigtes Schulungsmaterial, online verfügbar über Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/Schulungsmaterial/_functions/Schulungsmaterial_Formular.html?nn=926366, Abruf 23. Oktober 2024
- Harmonisierte Patientenkarte bei Einnahme von Brivudin, behördlich genehmigtes Schulungsmaterial, online verfügbar über Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/Schulungsmaterial/_functions/Schulungsmaterial_Formular.html?nn=926366 , Abruf: 23. Oktober 2024
- Fachinformation zu Verrumal® von Almiral Hermal GmbH, Stand Juli 2020, www.fachinfo.de/fi/detail/002258/verrumal, Abruf: 23. Oktober 2024
- Faktenblatt des Robert Koch-Instituts zur Herpes-zoster-Impfung: „Kurz und Knapp: Faktenblätter zum Impfen“, Erscheinungsdatum 1. Februar 2024, www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/Faktenblaetter/Zoster.html?nn=2375548, Abruf: 23. Oktober 2024