Dysphagie: Wenn Schlucken zum Problem wird

Probleme beim Schlucken treten häufig schleichend auf und zeigen nicht immer ein einheitliches Bild. Es reicht von häufigem Verschlucken über das andauernde Bedürfnis, sich zu räuspern, bis hin zu einem ständigen „Kloß im Hals“. 

Dabei ist die Dysphagie keine eigentliche Erkrankung, sondern ein Symptom vorliegender Grunderkrankungen. Vor allem im Rahmen von neurodegenerativen Krankheiten, wie Morbus Parkinson oder Alzheimer-Demenz, oder auch als Folge eines Schlaganfalls treten Schluckstörungen auf, da die Nerven- und Muskelkontrolle eingeschränkt ist. 

Und eben jene Kontrolle benötigt der aktive Schluckvorgang. Zahlreiche Organe und Muskeln in Lippen, Kiefer, Zunge, Gaumen, Kehlkopf und Speiseröhre sind daran beteiligt.

Die Dysphagie ist eine schmerzfreie Störung beim Herunterschlucken von Nahrung, Flüssigkeiten und Speichel, die häufig chronisch ist. Betroffene haben keine Schmerzen beim Schlucken, sie können nur den Vorgang schlecht oder teilweise gar nicht ausführen. 

Abzugrenzen davon ist eine Odynophagie – eine schmerzhafte Schluckstörung, die auftritt, wenn zum Beispiel die Speiseröhre verletzt ist. Bei schmerzhaften Schluckbeschwerden, wie man sie durch Halsschmerzen oder Mandelentzündungen kennt, funktioniert der Schluckvorgang meist ohne Probleme, ist aber durch die gereizte Rachenpartie schmerzhaft – hierbei liegt keine Dysphagie vor. 

Dysphagien unterscheiden sich je nach Areal der Störung und Genese voneinander in Ausprägung, Symptomen und Therapien. Auf welchen Bereich sich die Schluckstörung bezieht, wird grundlegend unterschieden in:  

Oropharyngeale Dysphagie: Schluckstörung in Mund und Rachen

• vor allem durch neuronale oder muskuläre Störungen  
• Nahrung wird nicht ausreichend zerkleinert oder
• verbleibt im Mundraum und tritt ggf. wieder aus (auch Speichel, wenn keine Nahrungsaufnahme)
• Start des Schluckvorgangs macht Probleme
• häufig: Verschlucken, Würgen, Erbrechen; Aspirationsgefahr  

Ösophageale Dysphagie: Schluckstörung im Bereich der Speiseröhre

• oft durch strukturelle Veränderungen, Funktionsstörungen oder externe Verengung der Speiseröhre
• Peristaltik der Speiseröhre ist gestört oder
• Speiseröhre ist verengt oder verkrampft
• Nahrung bleibt „stecken“
• dadurch Würgereiz, Engegefühl, eventuell Aspiration, ggf. Schmerzen

Während die oropharyngeale Dysphagie häufig auf eine Dysfunktion von Nerven und Muskeln zurückzuführen ist, liegt der ösophagealen Dysphagie im Regelfall eine strukturelle Anomalie im Bereich der Speiseröhre zugrunde. 

Auch psychisch bedingte Dysphagien können im Rahmen von Angststörungen, starkem Stress oder Depressionen – vor allem bei jüngeren Menschen – auftreten.

Schluckstörungen können Folge verschiedenster Erkrankungen, Funktionsstörungen oder struktureller Anomalien sein. Den Hauptanteil daran bilden neurologische Erkrankungen, bei denen ein Zusammenspiel aus Muskeln und Nerven in irgendeiner Form gestört ist. Dadurch kann der Schluckvorgang, besonders die oropharyngealen Phasen, nicht adäquat ausgeführt werden. 

Neurologische Ursachen für Dysphagien (ein Auszug):

• Schlaganfall (50 % aller Patienten der Akutphase, später leiden 25 % an einer Schluckstörung)
• Morbus Parkinson (80 % aller Parkinsonpatienten im fortgeschrittenen Stadium)
• Alzheimer-Demenz
• Multiple Sklerose (MS)
• Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
• Chorea Huntington
• Guillain-Barré-Syndrom
• Frühsommermeningoenzephalitis (FSME)
• Myasthenia gravis
• Diabetische Neuropathie
• Tumoren
• Schädel-Hirn-Trauma / Kopfverletzungen
• sehr selten: Infektionen mit Tollwut oder Tetanus

Für die orale Phase des Schluckvorgangs sind natürlich auch Kiefer und Zahnstatus entscheidend. Wer keine oder zu wenig Zähne hat, kann die Nahrung nicht ausreichend zerkleinern. Eine schlechte Gebisssituation kann deshalb auch zu Schluckstörungen führen. 

Erkrankungen oder strukturelle Veränderungen im Rachen und in der Speiseröhre können vor allem den ösophagealen Teil des Schluckvorgangs negativ beeinträchtigen. Sogar der angrenzende Brustraum kann Einfluss darauf nehmen und das Schlucken problematisch gestalten. 

Hindernisse in Hals, Rachen, Speiseröhre oder Brustraum, die zu Schluckstörungen führen können (ein Auszug): 

• Entzündungen / Infektionen
• Beschwerden nach längerer Intubation (Intensivstation)
• Divertikel (Ausstülpungen in Hohlorgan-Wand)
• Tumoren
• Sklerodermie
• Halswirbelsäulen-Sporn
• Eagle-Syndrom (überlanges Zungenbein)
• Reflux
• Schatzki-Ringe durch Reflux (ringförmige Verengung der Speiseröhre)
• Achalasie: Peristaltik-Störung, die u. a. den Eingang zum Magen verengt, z. B. „Nussknacker-Speiseröhre“
• Speiseröhrenspasmen, z. B. „Korkenzieher-Speiseröhre“
• Verengung durch Narben/Stenosen/Fisteln/Geschwüre
• Perikarderguss, vergrößerter linker Vorhof
• Schilddrüsenvergrößerung

Auch Medikamente, die Einfluss auf die Speichelbildung (Stichwort: Mundtrockenheit), Nerven und Muskeltonus haben, können Dysphagien begünstigen, dazu gehören z. B.:

• Antidepressiva
• Benzodiazepine
• Muskelrelaxantien
• Anticholinergika
• Manche Antihypertonika
• Dopaminagonisten
• Antidementiva
• Antiepileptika

Folgende Medikamente können die Ösophagus-Schleimhaut reizen/beschädigen und so Dysphagie herbeiführen:

• NSAR
• Bisphosphonate
• Tetrazykline
• Eisenpräparate

Wie andere Erkrankungen und Symptome zeigt sich auch die Dysphagie in unterschiedlich schweren Ausprägungen. Je massiver die Grunderkrankung besteht, aus der die Dysphagie resultiert, desto stärker zeigen sich oben genannte Symptome. 

Erschwert sich eine Dysphagie, stellt dies im Regelfall einen ernstzunehmenden gesundheitlichen Ausnahmezustand dar. Wer nicht oder nur sehr schlecht schlucken kann, nimmt weder ausreichend Flüssigkeit noch Nährstoffe zu sich. 

Die Folge sind Mangelernährung ggf. mit Immunschwäche durch Vitamin- und Mineralstoffmangel, Dehydration mit Mundtrockenheit und Apathie, Gewichtsverlust und ein tiefer Einschnitt in die Lebensqualität. 

Außerdem verschlucken sich Betroffene sehr häufig, da die Nahrungsmittel und Flüssigkeiten nicht richtig geschluckt werden können. Dabei gelangen Teile von Essen, Trinken und Speichel in die Lunge (Aspiration). 

Menschen mit Schluckstörungen leiden infolgedessen häufiger unter einer sogenannten Aspirationspneumonie, also einer Lungenentzündung, die durch Fremdkörper oder Flüssigkeiten in der Lunge ausgelöst wird.

Aber auch eine sehr leichte Dysphagie birgt ein Problem: Durch die sehr unterschiedlichen Anzeichen und dadurch, dass Betroffene die Beschwerden oft nicht kommunizieren (können), wird eine angehende Schluckstörung häufig übersehen. 

Deshalb ist es wichtig, dass Ärzte und Pflegepersonal genau auf kleinste Anzeichen achten, damit dem Schluckproblem von Beginn an entgegengesteuert werden kann. Auch das pharmazeutische Personal kann in der Beratung z. B. bei Schlaganfall-, Morbus-Parkinson-, MS- oder Alzheimer-Patienten auf das Risiko für mögliche Schluckstörungen hinweisen. 

Für die Behandlung von Dysphagien stehen unterschiedliche Therapiemaßnahmen zur Verfügung:

1. Funktionell orientierte Schlucktherapie

Die funktionell orientierte Schlucktherapie ist der größte und wichtigste Pfeiler, wenn es darum geht, erkannte Schluckstörungen so gut es geht zu behandeln und den Betroffenen den Leidensdruck zu nehmen. 

Dazu zählen evidenzbasierte Maßnahmen und Übungen, die die Kopf- und Körperhaltung, Muskelspannung, Atmung, Bewegungskontrolle, das Sprechen und das Gedächtnis trainieren. 

Spezielle Therapeuten und Logopäden trainieren mit den Patienten relevante Muskeln und Bewegungsabläufe – sofern es deren körperliche Situation zulässt. Auch Angehörige und Pflegepersonal sind ein wichtiger Teil des Behandlungskonzeptes. 

Durch die Schlucktherapie sollen der neuronale und muskuläre Part des Schluckvorgangs verbessert werden, sodass wieder mehr Freude und Mut beim Essen und Trinken entsteht.

2. Diätische Intervention – Individuelle Ernährungstherapie

Konsistenzanpassung bei Schluckstörungen
Die Ernährung sollte an die Bedürfnisse und Schluckfähigkeiten der Dysphagie-Patienten angepasst werden. Dabei steht eine sichere und anhaltende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme im Vordergrund. 

Ziel ist, Aspirationen bestmöglich zu umgehen, um die Lunge zu schützen, aber auch um Betroffene nach Möglichkeit vor den oft als traumatisch erlebten Erstickungsanfällen zu bewahren. Denn nicht selten sind Angst und strikte Nahrungsverweigerung die Folge. 

Mit „texturmodifizierter“ Kost und angedickten Flüssigkeiten verschlucken sich Dysphagie-Patienten seltener und die Nährstoffaufnahme verbessert sich. Problematisch sind vor allem krümelige, schwer zu kauende oder fasrige Lebensmittel, die komplett vom Speiseplan gestrichen werden sollten. 

Breiartige Speisen eignen sich gut. Dabei sollten individuelle Geschmäcker unbedingt beachtet werden. Gern darf großzügig alles, was schmeckt (auch Fleisch und Fisch) püriert werden. Ruhe, Konzentration und eine aufrechte Körperhaltung sind unabdingbar für eine erfolgreiche Mahlzeit.  

Flüssigkeiten andicken bei Trinkstörungen
An Flüssigkeiten verschlucken sich Dysphagie-Patienten besonders schnell, weil sie in den Rachen laufen, bevor der – oft verzögerte Schluckvorgang – einsetzt. Oder sie fließen einfach wieder aus dem Mund heraus (Leaking). 

„Zu wenig trinken“ ist ein altersübergreifendes Phänomen, häuft sich aber besonders bei älteren Menschen. Gesellen sich dazu Schluckstörungen und die Angst, sich an Getränken zu verschlucken, kann eine lebensbedrohliche Austrocknung (Dehydration) die Folge sein. 

Um das und häufige Aspirationspneumonien zu vermeiden, stehen spezielle Andickungsmittel für Flüssiges zur Verfügung. So kann ausreichend Flüssigkeit in den Körper gelangen und die Verschluckungsgefahr ist geringer. 

Zum Beispiel eignen sich Thick & Easy^TM (Clear) von Fresenius Kabi oder Nutilis Powder und Nutilis Clear Dickungspulver von Nutricia (Danone) o. Ä., um kalte und warme Getränke sowie Speisen dauerhaft und amylasebeständig (keine Verflüssigung durch Enzyme im Speichel) anzudicken. Auch spezielle Becher, bei denen der Kopf nicht gehoben werden muss, oder Dysphagie-Strohhalme eignen sich als Trinkhilfe bei Schluckstörungen.  

Trinknahrung zur Nährstoffsicherung
Nun ist Festes oft zu fest und Flüssiges oft zu flüssig. Die Internationale Initiative zur Standardisierung der Dysphagie-Diät (IDSSI – International Dysphagia Diet Standardisation Initiative) hat ein Stufenschema zu geeigneten Konsistenzen bei Dysphagien veröffentlicht. 

Wer sich trotz Konsistenzadaption mit herkömmlichen Lebensmitteln schwertut oder das Essen verweigert, kann durch spezielle Trinknahrung Kalorien und Nährstoffe aufnehmen. Beispielsweise bietet Fresubin® mit Dysphago Plus eine angedickte, hochkalorische und eiweißreiche Trinknahrung mit der Konsistenz „stark dickflüssig“ an. 

Auch Cremes und Desserts aus der Nutilis- oder Fresubin®-Reihe eignen sich als Nahrungsergänzung oder -ersatz bei Dysphagie. Produkte dieser Art werden bei bestehender Indikation von den gesetzlichen Krankenkassen auf Rezept erstattet.  

Enterale Ernährung über Sonden
Kann der Schluckakt vorübergehend oder auch dauerhaft nicht ausgeführt werden, kommen Sonden zum Einsatz, damit die Nahrung den Magen-Darm-Trakt trotzdem normal passieren kann. 

Von parenteraler Ernährung (PE), bei der die Nährstoffe mittels Infusion direkt in die Blutbahn gelangen, wird bei Dysphagie-Patienten abgesehen, sofern keine Magen- oder Darm-Erkrankungen vorliegen, die eine PE erfordern würden. Ziel ist es, den natürlichen Verdauungsprozess so lang es geht am Laufen zu halten. 

Kann eine orale Nahrungsaufnahme zeitweise nicht stattfinden, so eignet sich eine transnasale Magensonde. Bei längerer Sondenernährung wird meist eine PEG-Sonde (Perkutane endoskopische Gastrostomie) durch die Bauchdecke in den Magen gelegt. Auch für Sonden-Träger gibt es spezielle, vollbilanzierte Sondennahrung.

3. Medikamentöse Interventionen

Medikamente gegen Dysphagie gibt es nicht. Allerdings profitieren Betroffene zweifelsohne davon, wenn die vorherrschende Grunderkrankung bestmöglich medikamentös eingestellt ist. 

So können z. B. Parkinson-Medikamente die Symptome der Parkinson-Krankheit und damit auch die der krankheitsbedingten Schluckstörung so lindern, dass der Nutzen dem Risiko einer arzneimittelinduzierten Mundtrockenheit dieser Präparate überwiegt. 

Antidepressiva oder Antidementiva und besonders Amantadin können helfen, neurogene Dysphagien z. B. nach Schlaganfall zu lindern, und unterstützen die motorische Rehabilitation. Auch die Speichelsekretion oder refluxbedingtes Sodbrennen kann medikamentös zu Gunsten des Schluckens beeinflusst werden.