Wie viel Dokumentation auf dem Rezept muss sein?
Aus einer Apotheke erreichte uns folgende Frage:
Wir haben im Dezember 2017 ein Rezept abgerechnet, bei dem wir vor Belieferung Rücksprache mit dem Arzt halten mussten. Wir haben die Änderung der Stärke auf dem Rezept vermerkt und abgezeichnet. Leider führte diese Verordnung zu einer Absetzung von über 450 €, da der Krankenkasse „keine Übereinstimmung der abgegebenen Arzneimittel mit der Verordnung vorlag“ (§17 ApoBetrO).
Es handelte sich um eine Zweifachverordnung des Antikonvulsivums Lyrica 300 mg N3 zulasten der Barmer: 2! x Lyrica 300 mg N3.
Nach Rücksprache mit dem behandelnden Neurologen sollte die Stärke auf 200 mg geändert werden. Hieraus entstand für uns das Problem: In der 200-mg-Stärke war nun keine N3 mehr gelistet; die größte im Handel befindliche (und rabattierte) Packung war die 4 x 21 Stück-Packung (ohne Normkennzeichen).
Um den Patienten therapiegerecht zu versorgen, entschieden wir uns für die Abgabe von zwei Packungen Lyrica 200 mg 4 x 21 Stück. Dies wurde uns allerdings gekürzt: Statt der Zweifachbelieferung der größten Packung erstattete uns die Krankenkasse nur die Zweifachabgabe der kleinsten Packung (N1). Ist die Absetzung Ihrer Meinung nach gerechtfertigt?“
Antwort
Das Rezept musste nach ärztlicher Rücksprache geändert werden. Diese Änderung wurde mit Datum und Kürzel auf der Verordnung dokumentiert. Leider geht aus der Dokumentation nicht explizit hervor, dass die Rücksprache auch die verordnete Menge betraf. Die Rezeptprüfstelle der Krankenkasse beruft sich daher auf § 17 der Apothekenbetriebsordnung: „Es liegt keine Übereinstimmung der abgegebenen Arzneimittel mit der Verordnung vor.“
Bei genauerer Betrachtung regelt § 17 ApBetrO allerdings erkennbare Irrtümer der ursprünglichen Verordnung. In diesem Fall entstand der „Irrtum“ erst nach der Rezeptänderung.
§ 17 (5) ApBetrO
Erwerb und Abgabe von Arzneimitteln und Medizinprodukten
„Die abgegebenen Arzneimittel müssen den Verschreibungen und den damit verbundenen Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Arzneimittelversorgung entsprechen. Enthält eine Verschreibung einen für den Abgebenden erkennbaren Irrtum, ist sie nicht lesbar oder ergeben sich sonstige Bedenken, so darf das Arzneimittel nicht abgegeben werden, bevor die Unklarheit beseitigt ist. Der Apotheker hat jede Änderung auf der Verschreibung zu vermerken und zu unterschreiben.“
Ein weiterer Blick in den damals gültigen Rahmenvertrag (Version 2016) zeigt:
§ 6 (1) Rahmenvertrag 2016
Abgabe wirtschaftlicher Einzelmengen
„Ist bei einer Verordnung unter Angabe der N-Bezeichnung keine Packung, die dem verordneten N-Bereich entspricht, im Handel, ist eine Packung aus dem nächst kleineren N-Bereich abzugeben; falls eine solche Packung nicht im Handel ist, ist die kleinste im Handel befindliche Packung abzugeben. In Zweifelsfällen entscheidet der Vertragsarzt durch Änderung der Verordnung.“
Bewertung des Falls
Letztlich bestätigen beide Paragraphen, dass die Entscheidung durch den Arzt getroffen und so die Unklarheit beseitigt werden muss. Durch die Anpassung der Stärke ergaben sich nun andere zur Verfügung stehende Packungsgrößen als ursprünglich gedacht. Auf diesen Umstand hätte der Apotheker/PTA den Arzt im Telefonat hinweisen und diese Unklarheit direkt mit ihm klären müssen. Diese Rücksprache muss dann auf dem Rezept vermerkt werden.
Situation nach neuem Rahmenvertrag
Auch nach den Regelungen des neuen Rahmenvertrages, der im Juli 2019 in Kraft trat, wäre das oben beschriebene Rezept nicht eindeutig für die Abgabe bestimmt gewesen (vgl. § 7 Abs. 3 Rahmenvertrag, Version 2020). Die Unklarheiten müssen weiterhin vor der Abgabe geklärt werden. Entsprechende Korrekturen nach Rücksprache mit dem Arzt sind auf dem Rezept zu vermerken und abzuzeichnen. Weichen Korrektur- und Abgabedatum voneinander ab, ist zusätzlich das Datum anzugeben.
Fazit
Es ist manchmal schwierig, in der Apotheke ad hoc zu entscheiden, wie die für die Krankenkasse richtige Versorgung des Patienten aussieht, insbesondere wenn zur verordneten N-Bezeichnung keine entsprechende Packung im Handel ist. Die Absetzung ist unserer Meinung nach allerdings in diesem Fall gerechtfertigt, da die Dokumentation der ärztlichen Rücksprache nicht vollständig vermerkt wurde. § 6 des Rahmenvertrags gäbe der GKV-Kasse aber die Möglichkeit, dies nicht als Grund zur Kürzung zu nehmen und trotz Fehler seitens der Apotheke auf eine Retaxation zu verzichten.