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Retax-Gefahr: Zuzahlung bei Stückelung beachten
Lieferengpässe erschweren in Apotheken in vielen Fällen die Arzneimittelversorgung. Die Regelungen, die mittlerweile in SGB V und Rahmenvertrag vereinbart wurden, bringen teilweise Erleichterung – doch auch hier lauern Fallen.
Apotheken haben gemäß § 129 Abs. 2a SGB V bei Lieferengpässen die Möglichkeit, anstelle der verordneten Packung mit anderen Packungsgrößen zu stückeln. In solch einem Fall ist die Zuzahlung ausgehend von der verordneten Packung zu berechnen.
Allerdings scheint es hier bei der Darstellung in der EDV teilweise Probleme zu geben, wie mehrere Retaxationen zeigen, die dem DeutschenApothekenPortal vorliegen.
Teilmengenabgabe bei Nichtlieferbarkeit eines Arzneimittels
Ausgangspunkt der Retaxationen war jeweils eine Verordnung über ein nicht lieferbares Arzneimittel. Die Apotheken gaben anstelle einer verordneten größeren Packung mehrere kleinere Packungen ab.
Ein Beispiel war eine Verordnung über Risedronat Bluefish 35 mg 12 St. Da keine Aut-idem-Alternative lieferbar war, gab die Apotheke anstelle dieser Packungsgröße dreimal eine Packung mit 4 Stück ab. Zuzahlungsbefreiungen gab es bei den abgegebenen Packungen nicht.
Wie viel muss bei Stückelung zugezahlt werden?
Wird eine Stückelung bzw. eine Teilmengenabgabe vorgenommen, so gilt gemäß § 61 SGB V bezüglich der Zuzahlung:
„[…] Erfolgt in der Apotheke auf Grund einer Nichtverfügbarkeit ein Austausch des verordneten Arzneimittels gegen mehrere Packungen mit geringerer Packungsgröße, ist die Zuzahlung nach Satz 1 nur einmalig auf der Grundlage der Packungsgröße zu leisten, die der verordneten Menge entspricht. Dies gilt entsprechend bei der Abgabe einer Teilmenge aus einer Packung.“
Die Apotheken gaben verordnete und abgegebene Packungen in die EDV ein. Aber aus Gründen, die sich im Nachhinein nicht mehr nachvollziehen lassen, zeigte die EDV jeweils eine Zuzahlung von 0 Euro an.
So wurde keine Zuzahlung von der Apotheke eingezogen, obwohl der Status „gebührenpflichtig“ bei der Rezeptbearbeitung ausgewählt wurde.
Die Apotheken gingen jeweils davon aus, dass eine kassenspezifische Zuzahlungsbefreiung vorlag, und hinterfragten die Darstellung in der EDV daher nicht.
Retaxation wegen fehlender Zuzahlung
Im Risedronat-Fall forderte die Krankenkasse 15 Euro Zuzahlung zurück, was aber auch nicht korrekt ist – es hätte ja nur die Zuzahlung eingezogen werden dürfen, die der verordneten Packungsgröße entspricht. Dies wären für die verordnete 12er-Packung von Bluefish 5 Euro gewesen.
Grundsätzlich waren die Retaxationen berechtigt – wenn auch im oben geschilderten Beispiel nicht in voller Höhe. Aber es stellt sich die Frage, wie es überhaupt dazu kommen konnte, dass die Zuzahlung nicht korrekt angezeigt und eingezogen wurde.
Es handelte sich um verschiedene EDV-Systeme, und offenbar haben nicht alle Nutzer der jeweiligen EDV solche Probleme beobachtet.
Bei Stückelung Zuzahlungsangabe prüfen!
Da aber gleich mehrere Apotheken von solchen Retaxationen berichten, sollten Apotheken diesbezüglich aufmerksam sein: Wird aufgrund einer Nichtlieferbarkeit eine Stückelung vorgenommen, sollte geprüft werden, ob die Angabe der Zuzahlung plausibel ist.
Außerdem sollte abgeglichen werden, ob angezeigte und abzurechnende Zuzahlung korrekt sind. Falls Auffälligkeiten beobachtet werden, sollte mit dem EDV-Anbieter erörtert werden, ob ein „Anwenderfehler“ bei der Dateneingabe vorliegt oder welche Gründe es für eine falsche Umsetzung geben könnte.