Retaxierung: Welche Fristen sind zu beachten?
Immer wieder gibt es Unsicherheiten, welche Retaxfristen zu beachten sind und was es bedeutet, wenn eine Krankenkasse nach einem Einspruch gegen eine Retaxation keine Rückmeldung gibt. Was müssen Apotheken bei der Einreichung beachten?
Die Regelungen zu Retaxationen sind in den einzelnen Arzneilieferverträgen zu finden. Bundesweit gültig sind die Vereinbarungen des Arzneiversorgungsvertrags (AVV) der Ersatzkassen. Bezüglich der Regionalkassen müssen Apotheken jeweils im für sie geltenden Vertrag prüfen, wie die genauen Fristen festgelegt sind – diese ähneln erfahrungsgemäß denen der Ersatzkassen.
Welche Retaxfristen gelten für die Krankenkassen?
Die Frist, innerhalb derer eine Ersatzkasse eine Verordnung aufgrund rechnerischer oder sachlicher Mängel retaxieren kann, richtet sich nach dem Monat der Belieferung. Eine Retaxierung darf nur innerhalb von zwölf Monaten nach Ende des Liefermonats ausgesprochen werden.
Das bedeutet: Wurde am 4. Dezember 2024 eine Verordnung nicht ordnungsgemäß beliefert, kann die Kasse dies bis Ende Dezember 2025 retaxieren. Dazu ein Auszug aus dem AVV § 13 Beanstandungen der Ersatzkassen:
„(1) Die bei der Rechnungsprüfung festgestellten rechnerisch und sachlich unrichtig angesetzten Beträge werden von den Ersatzkassen innerhalb von zwölf Monaten nach Ende des Kalendermonats berichtigt, in dem die Lieferung erfolgte. Hierzu gehören neben den rechnerischen und sonstigen offenbaren Unrichtigkeiten auch Taxdifferenzen und die Summe zurückgegebener Rezepte, auch von Fremdkassen (Irrläufer). Die Prüfung hat sowohl Differenzen zugunsten als auch zuungunsten der Apotheke bzw. der Ersatzkassen zu berücksichtigen. […]“
Erhält die Apotheke eine Retaxierung, sollte zunächst kontrolliert werden, ob die vereinbarte Retaxfrist eingehalten wurde. Es kann durchaus vorkommen, dass Krankenkassen oder deren Dienstleister Fehler in der Retaxbegründung machen, aber auch Fristüberschreitungen können vorkommen.
Retax-Einspruch: Welche Fristen müssen Apotheken beachten?
Retaxiert die Krankenkasse innerhalb der vorgegebenen Frist, aber sachlich oder rechnerisch falsch, dann hat die Apotheke die Möglichkeit, innerhalb von drei Monaten nach Eingang des Retaxschreibens bei der Krankenkasse Einspruch einzulegen. Das kann die Apotheke selbst machen oder sich Unterstützung suchen.
Auch die Einspruchsfrist für Apotheken ist in § 13 Abs. 4 AVV der Ersatzkassen geregelt:
„Einsprüche gegen Taxdifferenzen können vom Apotheker innerhalb von drei Monaten nach Eingang beim Apotheker geltend gemacht werden […].“
Für die Prüfung des Einspruchs hat die Kasse nun wiederum drei Monate Zeit (§ 13 Abs. 5):
„Die Prüfung von Einsprüchen gegen eine ausgesprochene Beanstandung hat innerhalb einer Frist von drei Monaten nach Eingang des Einspruchs bei der Ersatzkasse zu erfolgen. Das Ergebnis der Prüfung ist der Apotheke, im Falle des Absatzes 2 Satz 2 dem Mitgliedsverband des DAV, mitzuteilen.“
Die Kasse teilt der Apotheke innerhalb dieser Frist mit, ob sie den Einspruch anerkennt oder ablehnt. Hört die Apotheke innerhalb von drei Monaten nichts von der retaxierenden Kasse, dann gilt ihr Einspruch automatisch als anerkannt.
Das Gleiche gilt auch für die Retaxierung, wenn die Kasse nach Retaxzusendung von der Apotheke innerhalb der Dreimonatsfrist keinen Einspruch erhält.
Im Überblick: Fristen bei Ersatzkassen
- Retaxierung: innerhalb von zwölf Monaten nach Ende des Kalendermonats, in dem die Lieferung erfolgte
- Einspruch der Apotheke: innerhalb von drei Monaten nach Eingang des Retaxschreibens
- Ablehnung/Anerkennung eines Einspruchs: innerhalb von drei Monaten nach Eingang des Einspruchs
- Eine Retax bzw. ein Einspruch gelten als anerkannt, wenn innerhalb der vorgesehenen Frist keine Rückmeldung zu diesem Thema eingeht.
- Die Fristen der Primärkassen können abweichen und sind dem jeweiligen Arzneiliefervertrag zu entnehmen.