Substitutionsmittel abrechnen: Wann greift die Hilfstaxe?
Aus einer Apotheke erreichte uns folgende Anfrage:
Wir haben eine Retaxierung zu einem Substitutionsmittelrezept erhalten. Jetzt fragen wir uns, wann ein Mittel nach Hilfstaxe abgerechnet werden muss, und wann der normale Abgabepreis zu berechnen ist. Auf dem Rezept war verordnet:
„00582999 Subutex 2 mg SUT 63 St. 3–0–0, Tagesdosis 14 mg ‚ST‘
00583088 Subutex 8 mg SUT 21 St. 1–0–0“Die Verordnung erfolgte in beiden Zeilen mit Aut-idem-Kreuz, der Versorgungszeitraum war eindeutig angegeben und umfasste 21 Tage.
Da sich die Versorgung über komplette Arzneimittelpackungen abdecken ließ und somit auch kein Verwurf übrigblieb, wurden diese auch zum in der Taxe dargestellten Preis als vollständige Packungen abgerechnet.
Allerdings folgte im Nachhinein eine Retax auf null mit folgender Begründung: „Vollabsetzung auf NULL. Es handelt sich um eine Take-home-Verordnung, sodass nach der BtMVV die Abgabe an den Patienten in Einzeldosen zu erfolgen hat. Lt. Verordnung erfolgte eine nicht zulässige Abgabe als FAM.
Bedrucktes Rezept liefert keinen Rückschluss auf Abgabeart
Der Patient sollte gemäß der vorliegenden Verordnung täglich eine Subutex-Dosis von 14 mg einnehmen, zusammengesetzt aus 3 Tabletten der Stärke 2 mg und einer Tablette der Stärke 8 mg. Die benötigten Tabletten konnten aus mehreren Fertigarzneimittelpackungen zusammengestellt werden:
- 2-mg-Stärke: 2 Packungen à 28 Stück und eine Packung à 7 Stück (= 63 Stück x 2 mg),
- 8-mg-Stärke: 3 Packungen à 7 Stück (= 21 Stück x 8 mg).
Aus der Verordnung bzw. aus der Bedruckung der Einzelpreise lässt sich natürlich nicht ablesen, wie die Apotheke den Patienten versorgt hat – schließlich wird hier nicht noch einmal extra dokumentiert, dass der Patient die jeweiligen Tabletten als Einzeldosen zusammengestellt wie vorgesehen erhalten hat.
Abrechnung erfolgt über Anlage 6 der Hilfstaxe
Allerdings ist der Apotheke bei der Abrechnung tatsächlich ein Fehler unterlaufen: Diese muss, da es sich um eine Take-home-Verordnung handelt, über Anlage 6 der Hilfstaxe in der Fassung vom 01.10.2009 erfolgen:
„Preisbildung für Buprenorphin-Einzeldosen für Take-home-Verordnungen
6.1 Zur Preisberechnung von Buprenorphin-Einzeldosen für die Take-home-Verordnung ist das nachstehende Preistableau anzuwenden. […]
6.3 Für den Fall der Verordnung von Subutex® unter Ausschluss von Aut-idem erfolgt die Preisbildung gemäß Anlage 6 des Vertrages über die Preisbildung von Stoffen und Zubereitungen aus Stoffen in der Fassung vom 01.10.2009.“
Für die benötigte Stärke von 14 mg ist hier ein Nettoabgabepreis von 58,45 € für 7 Einzeldosen vereinbart. Für die benötigten 21 Einzeldosen hätte dieser Preis verdreifacht werden müssen, anschließend wären noch die Mehrwertsteuer sowie die BtM-Gebühr dazugekommen.
Bei einer korrekten Versorgung durch die Apotheke könnte man die fehlerhafte Abrechnung als formalen Fehler werten, der Patient wäre schließlich korrekt mit den einzeln zusammengestellten 21 Einzeldosen zu je 14 mg versorgt worden. Dies sollte im Rahmen eines Einspruchs durch die Apotheke nachgewiesen werden.
Wann können ganze Packungen abgerechnet werden?
Dennoch stellt sich die Frage, wann im Umgang mit Substitutionsmitteln überhaupt volle Subutex- bzw. Buprenorphin-Packungen abgerechnet werden können.
Für die Take-home-Versorgung erfolgt die Abrechnung grundsätzlich über die Anlagen der Hilfstaxe. Das bedeutet, hier kommt keine Abrechnung voller Packungen in Frage, auch wenn die Mengen einzelner Packungen exakt für die Versorgung der Patienten mit den vorgesehenen Tages-Einzeldosen ausreichen.
Ganze Packungen werden nur dann abgerechnet, wenn die Tabletten für die Versorgung im Sichtbezug benötigt werden. Der Arzt verordnet dann ganze Packungen und aus diesen werden dann im Sichtbezug einzelne Tabletten an den Patienten abgegeben – dies ist natürlich exakt zu dokumentieren.