Retaxation von Tadalafil-Tabletten berechtigt?
Aus einer Apotheke erreichte uns folgende Anfrage:
Uns wurden gleich zwei Verordnungen, auf denen Tadalafil 20 mg 120 Tbl. sowie OPSUMIT 10 mg 2 x 30 Tbl. verordnet waren, zum Verhängnis. Die Krankenkasse kürzte beide Verordnungen um den Preis des abgegebenen Tadalafil-Arzneimittels mit der Begründung „bitte Genehmigung der Kasse einreichen, keine Kostenübernahme“ – eine Retax in empfindlicher, vierstelliger Höhe trudelte daher bei uns ein.
Ist diese Retaxierung berechtigt?
Tadalafil als Lifestyle-Arzneimittel nicht erstattungsfähig
Wird in der Apotheke eine Verordnung über Tadalafil vorgelegt, sollte diese mit Obacht behandelt werden. Denn bekanntermaßen ist der Wirkstoff in der Anlage II der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL), also als Lifestyle-Arzneimittel, gelistet. Allerdings gilt diese Vorgabe nur für Verordnungen bei erektiler Dysfunktion, jedoch wird Tadalafil noch in anderen Indikationen eingesetzt.
Zur Erinnerung: Was sind Lifestyle-Arzneimittel?
Bei Präparaten, die vor allem einer höheren Lebensqualität dienen, handelt es sich um sogenannte Lifestyle-Arzneimittel. Diese werden nicht von den Krankenkassen erstattet. Dazu gehören beispielsweise Appetitzügler, Abmagerungsmittel und Produkte zur Verbesserung des Haarwuchses. /vs
Unter dem Punkt „Sexuelle Dysfunktion“ wird der Wirkstoff Tadalafil folgendermaßen aufgeführt: „G 04 BE 08 Tadalafil (Ausnahme Tadalafil 5 mg zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei erwachsenen Männern).“ Eine Ausnahme ist hier bereits hinterlegt – zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei erwachsenen Männern –, jedoch kommt der Wirkstoff auch zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) zum Einsatz.
Wäre die Verordnung zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion ausgestellt worden, so wäre dies eine Lifestyle-Behandlung, die von den gesetzlichen Kassen nicht erstattet wird (Anlage II der AM-RL des G-BA).
Tadalafil zur Behandlung bei Bluthochdruck erstattungsfähig
Das abgegebene Präparat weist aber zusätzlich die Indikation auf: „Zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) der WHO-Funktionsklasse II und III zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei Erwachsenen.“ Für diese Indikation gibt es keinen Verordnungsausschluss bzw. keine Einstufung als Lifestyle-Arzneimittel.
Das heißt: Das abgegebene Präparat ist abgabefähig und für die Apotheke besteht auf die Indikation bezogen keine Prüfpflicht. Auch eine Genehmigung, wie die Krankenkasse sie fordert, ist nicht erforderlich.
Zwar ist auf der Verordnung keine Indikation angegeben – dies ist bei Arzneimittelrezepten auch nicht vorgesehen –, doch hätte die Krankenkasse anhand des zweiten verordneten Arzneimittels auf die Indikation schließen können. Denn: OPSUMIT mit dem Wirkstoff Macitentan wird ebenfalls in dieser Indikation eingesetzt: „Als Monotherapie oder in Kombination für die Langzeitbehandlung der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) bei erwachsenen Patienten mit WHO-Funktionsklasse (WHO-FC) II bis III.“
Tadalafil-Retaxation ist unberechtigt
Wie im Rahmenvertrag vorgegeben hat die Apotheke auch auf das Vorliegen von Rabattverträgen geprüft und das bei der Krankenkasse einzige vorliegende Tadalafil-haltige Rabattarzneimittel abgegeben.
Alle anderen aut-idem-konformen Tadalafil-Arzneimittel tragen übrigens das Kürzel „PAH“ im Namen, als Kennzeichnung, dass dies bei den Arzneimitteln auch nur die einzige Indikation ist. Ein Hinweis auf die Listung des Wirkstoffes in Anlage II der AM-RL entfällt aus diesem Grund bei diesen Arzneimitteln. Beim abgegebenen Arzneimittel ist der Hinweis nur aufgeführt, weil als weitere Indikation der Einsatz bei erektiler Dysfunktion aufgeführt wird – dies ist aber im vorliegenden Fall nicht relevant.
Aufgrund der vorgestellten Gründe handelte die Apotheke vertragskonform und die Retaxation ist unberechtigt und daher von der Krankenkasse zurückzunehmen.