Welcher Migräne-Antikörper ist der beste?
„Die monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor sind in der Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne wirksam. Sie haben ein sehr gutes Verträglichkeitsprofil“, liest man in der aktuellen S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“.
Zugelassen sind mittlerweile vier Migräne-Antikörper: Eptinezumab (Vyepti®), Erenumab (Aimovig®), Fremanezumab (Ajovy®) und Galcanezumab (Emgality®). Die innovativen Antikörper beugen Migräneattacken wirksam und verträglich vor, indem sie einen wichtigen entzündungsfördernden Botenstoff, CGRP (Calcitonin Gene-related Peptide), ausschalten.
Nun möchte jeder Patient, wenn er ein Arzneimittel anwendet, verständlicherweise immer jenes mit der besten Wirkung und den wenigsten Nebenwirkungen. Eine gute Verträglichkeit ist fraglos wünschenswert, denn sie erhöht die Lebensqualität der Patienten und fördert deren Therapietreue (Adhärenz). Gibt es einen unter den vier Migräne-Antikörpern, der tatsächlich hervorsticht und am besten wirkt?
Vergleichende Studien zu Migräne-Antikörpern fehlen
Wer sich auf diese Frage eine einfache Antwort erhofft, wird zumindest nach aktuellem Stand der Wissenschaft noch enttäuscht. Denn: „Ein direkter Vergleich der monoklonalen Antikörper untereinander ist aufgrund der aktuellen Datenlage nicht möglich“, schreiben die Leitlinienautoren.
Die Erklärung ist einfach: Es fehlen vergleichende Studien, die die einzelnen Wirkstoffe direkt gegeneinander prüfen und so vielleicht zeigen würden, dass einer der Antikörper die Anzahl der Migränetage stärker verringert als ein anderer oder spürbar weniger unerwünschte Nebenwirkungen verursacht.
Sprechen Migräne-Patienten am besten auf Fremanezumab an?
Auch wenn der Vergleich der Antikörper bei episodischer und chronischer Migräne „methodisch kritisch“ sei – die jeweiligen Studien hätten unterschiedliche Ein- und Ausschlusskriterien und unterschieden sich darin, wie die Verringerung der Migränetage berechnet worden seien –, widmen die Migräneexperten diesem Thema dennoch ein extra Kapitel in der Leitlinie.
Denn es gibt zumindest Metaanalysen (= Zusammenfassungen mehrerer Studien). Eine, veröffentlicht im Oktober 2021(„Cephalalgia“: „CGRP-antibodies, topiramate and botulinum toxin type A in episodic and chronic migraine: A systematic review and meta-analysis“) , zeigte tatsächlich für Fremanezumab die höchste Chance, auf eine Therapie anzusprechen (50-%-Responderrate).
Diese war für Fremanezumab 2,58-mal so hoch wie für Placebo – gefolgt von Galcanezumab (2,41-mal so hoch wie für Placebo), Erenumab (2,25-mal so hoch wie für Placebo) und Eptinezumab (2,02-mal so hoch wie für Placebo).
Gut zu wissen: Was bedeutet eine 50-%-Responderrate?
Die Ansprechrate von 50 Prozent gibt den Anteil der Patienten an, bei denen die durchschnittliche monatliche Migräne im Vergleich zum Ausgangswert um mindestens 50 Prozent zurückgeht.
Fasse man jedoch alle Metaanalysen zusammen, zeigten sich „keine Unterschiede in der Wirksamkeit der monoklonalen Antikörper“, weder bei der durchschnittlichen Reduktion der monatlichen Migränetage noch bei den Ansprechraten.
Erenumab zeigt deutlichen Zusatznutzen gegenüber Topiramat-Therapie
Das Fehlen direkter Wirkstoffvergleiche – auch zu anderen in der Migräneprophylaxe eingesetzten Arzneimitteln wie z. B. Betablockern – war auch ein Punkt, den der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bei der frühen Nutzenbewertung der Antikörper monierten.
Zumindest für Erenumab liegen nun aber vergleichende Daten zu Topiramat vor: In der HER-MES-Studie wirkte Erenumab besser und reduzierte die monatlichen Migränetage bei 55,4 Prozent der Migränepatienten um die Hälfte, Topiramat schaffte dies bei 31,2 Prozent.
Das hat Konsequenzen für die Erstattung, worin sich die einzelnen Antikörper aktuell unterscheiden: Aufgrund der Ergebnisse der HER-MES-Studie stellte der G-BA für Erenumab einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber einer Migräneprophylaxe mit Topiramat fest. Deswegen übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Erenumab auch ohne Vortherapien mit einem anderen Migräneprophylaktikum.
Fremanezumab und Galcanezumab nur für austherapierte Patienten
Anders bei Fremanezumab und Galcanezumab: Nach Ansicht des G-BA sind Fremanezumab und Galcanezumab nur für austherapierte Patienten sinnvoll, wenn diese auf keine der genannten medikamentösen Therapien mit Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin, Valproinsäure und Clostridium botulinum Toxin Typ A (Letzteres bei chronischer Migräne) angesprochen haben, sich diese Arzneimittel nicht eignen oder die Patienten diese nicht vertragen haben.
Für Eptinezumab ist laut dem G-BA-Beschluss vom 16. Februar 2023 der Zusatznutzen verglichen mit der zweckmäßigen Vergleichstherapie (Metoprolol, Propranolol, Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin, Clostridium botulinum Toxin Typ A oder Erenumab) oder nach Versagen dieser Behandlung verglichen mit Erenumab, Fremanezumab oder Galcanezumab nicht belegt.
Wahl des Antikörpers ist individuell abhängig
Für welchen Antikörper sich Arzt und Patienten bei einer indizierten Migräneprophylaxe mit CGRP-Antikörpern (Eptinezumab, Fremanezumab oder Galcanezumab) beziehungsweise CGRP-Rezeptor-Antikörper (Erenumab) entscheiden, ist in vielen Fällen sicher auch abhängig von individuellen Vorlieben.
So besteht beispielsweise bei Fremanezumab die Möglichkeit, den Antikörper nur vierteljährlich zu injizieren. Erenumab und Galcanezumab dürfen nur im Vier-Wochen- beziehungsweise Monatsrhythmus verabreicht werden.
Für Eptinezumab gilt ebenfalls ein Dosierintervall von zwölf Wochen, allerdings erhalten Migränepatienten diesen Antikörper intravenös. Dies könnte zwar den Vorteil eines besonders schnellen Wirkeintritts mit sich bringen, schließt allerdings eine Selbstinjektion der Patienten – wie bei Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab – aus.
Sollte ein Migränepatient auf einen verordneten Antikörper nicht ansprechen, kann der Arzt auf einen anderen Migräneantikörper wechseln.