Gewichtsreduktion kann Blutzucker normalisieren

Wenn die Möglichkeiten der Basismaßnahmen ausgeschöpft sind, empfiehlt die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) „Therapie des Typ-2-Diabetes“ als nächsten Schritt eine Arzneimittel-Monotherapie. Dennoch sollten – und diese Empfehlung gilt auch für alle weiteren Therapiestufen – die Basismaßnahmen beibehalten werden. Wirkstoff der ersten Wahl ist Metformin. Ein großer Vorteil dieses Antidiabetikums: Es ist keine  Gewichtszunahme zu befürchten. In klinischen Studien war unter Metformin entweder ein stabiles Körpergewicht oder eine Gewichtsabnahme zu beobachten – was die Praxis bestätigt. Zu den unerwünschten Wirkungen von Metformin zählen Magen-Darm-Beschwerden. Ein hilfreicher Tipp im Beratungsgespräch: Nehmen Sie das Medikament zu einer Mahlzeit oder direkt vor dem Schlafengehen ein, das mildert die Nebenwirkungen.

Bei Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen von Metformin kommen Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Gliclazid, Glimepirid, Gliquidon) als Alternative infrage. Magen Darm-Beschwerden sind bei diesen Wirkstoffen kaum von Bedeutung, dafür drohen Unterzuckerungen. Jeder Diabetiker sollte die wichtigsten Hypoglykämie-Symptome (Zittern, Schwitzen, beschleunigter Herzschlag, Müdigkeit) kennen. Doch es schadet nicht, im Beratungsgespräch darauf hinzuweisen, dass für diesen Notfall Traubenzucker in Griffweite sein sollte.

Auch bei einer Behandlung mit Alpha-Glukosidasehemmern (Acarbose, Miglitol) muss nicht mit einer Gewichtszunahme gerechnet werden. Ein wichtiger Beratungstipp bei diesen Wirkstoffen: Sie sollten mit dem ersten Bissen einer Hauptmahlzeit, jedoch spätestens 15 Minuten nach Beginn, eingenommen werden, denn dann wird die maximale Wirksamkeit erreicht. Hintergrund dafür ist das Wirkprinzip der Alpha-Glukosidasehemmer. Sie hemmen im Dünndarm Alpha-Glukosidasen, die am Abbau von Di-, Oligo- und Polysacchariden beteiligt sind. Dadurch erfolgt die Freisetzung und Resorption der Glukose langsamer. Die postprandialen Blutzuckerspiegel sind geringer, die Betazellen werden entlastet. Damit die Substanzen diese Wirkung entfalten können, ist die gleichzeitige Aufnahme mit der Nahrung obligat.

… sind die inkretinbasierten Antidiabetika eine weitere Option bei Typ 2 Diabetes. Dazu zählen die DPP4(Dipeptidyl-Peptidase 4)-Inhibitoren (Saxagliptin, Sitagliptin) und die GLP-1-Agonisten (Exenatid, Liraglutid, Dulaglutid, Albiglutid, Semaglutid). Letztere werden subkutan verabreicht. Mit Ausnahme des schnell freisetzenden Exenatids, das zweimal täglich appliziert wird, genügt bei den anderen Vertretern dieser Stoffklasse eine einmal wöchentliche Anwendung. Ein weiterer Vorteil der GLP-1-Analoga: Sie können zu einem Gewichtsverlust führen. Verschiedene Mechanismen spielen dabei eine Rolle, beispielsweise ein schwächeres Hungergefühl infolge eines Konzentrationsanstiegs von Sättigungssignalen.

Bei der Anwendung von GLP-1-Rezeptoragonisten besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer akuten Pankreatitis. Bei der Abgabe müssen die Patienten deshalb über typische Symptome dieser Komplikation aufgeklärt werden. Dazu zählen beispielsweise Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Fieber, Gesichtsrötung und plötzliche heftige Schmerzen im Oberbauch. Weil diese oft gürtelförmig seitlich ausstrahlen, kann eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung auch mit einem Herzinfarkt verwechselt werden.

An Bedeutung verloren haben in der Therapie des Typ 2 Diabetes die Glitazone, von denen als einziger Vertreter noch Pioglitazon verfügbar ist. Bei den Gliniden (Repaglinid, Nateglinid) ist ebenso wie bei den Sulfonylharnstoffen das Hypoglykämie-Risiko erhöht, auf entsprechende Warnzeichen ist zu achten. Seit Juli 2016 sind Repaglinid und Nateglinid jedoch in der Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie – der Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse – gelistet. Danach darf Repaglinid zulasten der GKV nur noch niereninsuffizienten Patienten mit einer Kreatinin-Clearance unter 25 ml/min verordnet werden, sofern keine anderen oralen Antidiabetika infrage kommen und Insulin nicht indiziert ist. Kommt ein Patient mit einem Rezept über das Nateglinid-Präparat Starlix® in die Apotheke (für das keine Ausnahme gilt), sollte mit dem Arzt Rücksprache gehalten werden.

Die modernste Antidiabetika-Wirkstoffgruppe ist die der Gliflozine (SGLT2-Inhibitoren) mit Dapagliflozin, Canagliflozin (in Deutschland nicht vermarktet), Empagliflozin und Ertugliflozin. Die Behandlung kann als Nebeneffekt eine Gewichtsreduktion und eine Blutdrucksenkung bewirken. Die Patienten sollten in der Beratung für die Nebenwirkungen Harnwegs- oder Vaginalinfektionen sensibilisiert werden. Aktuell informierte Anfang des Jahres ein Rote-Hand-Brief über aufgetretene Fälle von Fournier-Gangränen, eine nekrotisierende Fasziitis des Perineums, bei SGLT2-Inhibitor-haltigen Arzneimitteln. Eine Fournier-Gangrän ist eine selten auftretende, aber schwere bakterielle Infektion der Haut und Unterhaut einschließlich der Faszien (Bindegewebshüllen) im Genitalbereich. Sie führt zu einer raschen und massiven Nekrose und ist potenziell lebensgefährlich. Beobachtet wurde sie fast ausschließlich bei Männern. Patienten sollte geraten werden, sich umgehend in ärztliche Behandlung zu begeben, wenn sie starke Schmerzen, Druckschmerzen, Erytheme oder Schwellungen im Genitalbereich oder im Bereich des Perineums spüren, insbesondere wenn diese mit Fieber oder Unwohlsein einhergehen. Bei Verdacht auf die Komplikation müssen SGLT2-Inhibitoren abgesetzt und unverzüglich eine Antibiotika-Behandlung und Wundversorgung eingeleitet werden.

Wird mit einer Antidiabetika-Monotherapie nach drei bis sechs Monaten das individuelle Therapieziel nicht erreicht, gibt es mehrere Möglichkeiten. Entweder kombiniert der Arzt mit einem zweiten Wirkstoff, mit Insulin, oder er stellt den Patienten auf eine Insulin-Monotherapie um. Auf der vierten Therapiestufe sind schließlich eine intensivierte Insulintherapie oder Kombinationstherapieformen vorgesehen. Zur Durchführung der Basismaßnahmen, allen voran Gewichtskontrolle und körperliche Betätigung, sollte der Patient auf jeder der genannten Therapiestufen angehalten werden.