Lifestyle-Arzneimittel zulasten der GKV abrechnen?
Aus einer Apotheke erreichte uns folgende Anfrage:
Lifestyle-Arzneimittel können, soweit uns bekannt ist, unter keinen Umständen auf rosa Kassenrezept abgerechnet werden. Dennoch erhalten wir immer mal wieder ein Rezept über solch ein Präparat – die EDV zeigt dann eine Warnmeldung an. Ist es korrekt, dass wir solche Rezepte dann immer zulasten des Patienten berechnen, oder gibt es doch Ausnahmefälle, in denen ein Lifestyle-AM verordnungsfähig ist?
§ 34 SGB V regelt Verordnungsausschluss
Die rechtliche Grundlage, die den Ausschluss unter anderem für Arzneimittel definiert, bildet § 34 SGB V. In diesem Paragrafen ist bekanntermaßen unter anderem der Verordnungsausschluss für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel für Erwachsene ab 18 Jahren vereinbart sowie die Möglichkeit für den G-BA, im Rahmen der Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) Ausnahmen dazu zu bestimmen.
Zur Erinnerung: Was sind Lifestyle-Arzneimittel?
Bei Präparaten, die vor allem einer höheren Lebensqualität dienen, handelt es sich um sogenannte Lifestyle-Arzneimittel. Diese werden nicht von den Krankenkassen erstattet. Dazu gehören beispielsweise Appetitzügler, Abmagerungsmittel und Produkte zur Verbesserung des Haarwuchses. /vs
Verordnungsausschluss für Lifestyle-Arzneimittel
Auch der Umgang mit Lifestyle-Arzneimitteln ist hier geregelt und dass der G-BA dazu ebenfalls eine Anlage der AM-RL führt, die eine Übersicht der Lifestyle-Arzneimittel umfasst. Hier werden Wirkstoffe aufgeführt, bei deren Anwendung nach SGB V „eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht“. Dabei handelt es sich insbesondere um Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, Potenzmittel, Raucherentwöhnungsmittel, Appetitzügler, Mittel zur Regulierung des Körpergewichts und Haarwuchsmittel.
Lifestyle-Arzneimittel können grundsätzlich nicht zulasten der GKV verordnet werden. Arzneimittel, die davon betroffen sind, sind in der Anlage II zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie („Gesetzliche Verordnungsausschlüsse in der Arzneimittelversorgung und zugelassene Ausnahmen – Verordnungsausschluss von Arzneimitteln zur Erhöhung der Lebensqualität gemäß § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V (Lifestyle Arzneimittel)“) in Gruppen, aufgelistet nach Wirkstoffen und unter Nennung von Fertigarzneimitteln, aufgeführt. Einige prominente Beispiele sind Xenical, Caverject, Viagra, Levitra, NiQuitin, Champix und REGAINE.
Ausnahmen bei Lifestyle-Arzneimitteln
Für einige Wirkstoffe, die in Anlage II aufgeführt werden, gibt es tatsächlich Ausnahmen vom allgemeinen Verordnungsausschluss. So kann Alprostadil (Caverject) als Diagnostikum zulasten der GKV abgerechnet werden. Der Wirkstoff Tadalafil kann in der Stärke von 5 mg zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms bei erwachsenen Männern eingesetzt werden und gilt in dieser Indikation nicht als Lifestyle-Arzneimittel. Für die Wirkstoffe Betamethasonacetat (CELESTAN) und Triamcinolon gilt der Verordnungsausschluss nur für das Anwendungsgebiet Alopecia areata. In anderen Indikationen ist die Verordnung ganz normal zulasten der GKV möglich.
Was ist in der Apotheke zu beachten?
Wird ein Arzneimittel, das als Lifestyle-Arzneimittel gilt, zulasten der GKV verordnet, so hat die Apotheke hier gemäß den aktuellen Lieferverträgen eine Prüfpflicht: Diese dürfen nicht zulasten der GKV abgegeben werden. So gilt nach § 5 Abs. 1 des Arzneiversorgungsvertrags der Ersatzkassen folgendes:
§ 5 Abgabebestimmungen
„(1) Verordnungen von
1. Fertigarzneimitteln, die nach § 34 Absatz 3 SGB V von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen sind, […]
5. Fertigarzneimitteln nach § 34 Absatz 1 Satz 7 SGB V, die in Anlage II der Arzneimittelrichtlinien namentlich genannt sind, […]
dürfen nicht zu Lasten der Ersatzkassen beliefert werden, es sei denn, sie sind bei bestimmten Indikationsstellungen verordnungs- und erstattungsfähig.“
Ist das Arzneimittel zwar in der Liste der Lifestyle-Arzneimittel zu finden, jedoch in bestimmten Indikationen verordnungsfähig, so kann und muss die Apotheke die Indikation nicht prüfen, sofern diese nicht auf der Verordnung angegeben ist.
Ist eine Indikation angegeben oder ergibt sich im Beratungsgespräch ein Hinweis darauf, dass es in einer ausgeschlossenen Indikation angewendet wird, so sollte Rücksprache mit dem Arzt gehalten und das Präparat privat abgerechnet werden, damit nicht im Nachgang eine Retax droht.