Auch inhalative Corticoide erhöhen das Osteoporose-Risiko

Nicht zuletzt vor dem Hintergrund des durch die GINA gestärkten ICS-Einsatzes, interessierten sich die Wissenschaftler um Christos Chalitsios von der University of Nottingham (UK) für die Auswirkungen der Corticoide auf die Knochengesundheit der Asthmatiker. Ihre Fall-Kontroll-Studie „Risk of osteoporosis and fragility fractures in asthma due to oral and inhaled coticosteroids: two population-based nested case-control-studies“  wurde jüngst im Fachjournal „Thorax“ des „British Medical Journal“ veröffentlicht. Dabei ging es bei den inhalativen Corticoiden um Beclomethason, Budesonid, Fluticason und Ciclesonid. Als orales Corticoid kam meistens (97 Prozent) Prednisolon zum Einsatz.

Die britischen Forscher fanden ein dosisabhängig erhöhtes Risiko für Osteoporose und Fragilitäts-Frakturen – dazu zählten sie Brüche der Wirbel und der Hüfte, des Unterarms, des Oberarms und des Handgelenks. Offene Brüche wurden ausgeschlossen, da diese normalerweise nicht durch spröde Knochen, sondern eine massive äußere Krafteinwirkung verursacht werden. Die Wissenschaftler werteten dafür Daten von 15,4 Millionen Briten aus, bei denen im Zeitraum zwischen April 2014 und Dezember 2017 Asthma diagnostiziert worden war. Dabei wurde ein Asthmapatient mit Osteoporose oder erlittenen Frakturen mit bis zu vier zufällig ausgewählten Asthmatikern (gleiches Alter und Geschlecht) derselben Arztpraxis verglichen. Diese Asthmapatienten hatten jedoch keine Osteoporose oder Knochenbrüche. Von 69.074 Asthmatikern litten 1.564 zusätzlich an Osteoporose (Kontrollgruppe ohne Osteoporose: 3.313) und 2.131 hatten Frakturen (Kontrollgruppe ohne Knochenbrüche: 4.421) erlitten.

Je häufiger orale Corticoide verordnet wurden, desto häufiger wurden Osteoporose und Frakturen berichtet: Bereits bei zwei bis drei Prednisolon-Verordnungen zeigte sich ein erhöhtes Risiko für Osteoporose, lagen neun oder mehr Prednisolon-Verordnungen im jeweiligen Vorjahr vor, erhöhte sich das Risiko einer Osteoporose um das 4,5-Fache. Die kumulative Dosis geben die Wissenschaftler mit 2.500 mg Prednisolon an. Dieser Effekt zeigte sich auch, selbst wenn weniger ausgeprägt, bei den Knochenbrüchen: Das Frakturrisiko stieg ab neun Prednisolon-Verordnungen um das 2,16-Fache verglichen mit Asthmatikern, die keine Prednisolon-Verordnung erhalten hatten.

Auch eine inhalativen Corticoidtherapie konnte mit einem höheren Risiko für Osteoporose und Frakturen in Zusammenhang gebracht werden: Erhielten Asthmatiker elf oder mehr Verordnungen über ICS, war die Diagnose einer Osteoporose 1,6-Mal wahrscheinlicher als in der Kontrollgruppe. Das Risiko sei bei allen ICS ähnlich, so die Autoren, wobei Budesonid sich am stärksten auswirkte. Hinsichtlich des Frakturrisikos zeigte sich ebenfalls eine Erhöhung mit Anzahl der Verordnungen (elf und mehr) und der kumulativen Dosis, und zwar um den Faktor 1,3. Hier wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den einzelnen Wirkstoffen gefunden. 

Die Krux: Auf inhalative Corticoide (und teilweise auch auf orale) kann in der Asthma-Therapie aktuell nicht verzichtet werden. Die britischen Forscher raten deswegen, Corticoide in der niedrigsten möglichen Dosis, die zur Asthmakontrolle erforderlich ist, anzuwenden.

Erstaunlicherweise hatten nur 31 Prozent der Patienten mit Osteoporose und 21,4 Prozent der Patienten mit Knochenbüchen und OCS auch eine Verordnung über ein Bisphosphonat. Nur etwa die Hälfte der Patienten unter oraler Corticoidtherapie (neun und mehr Verordnungen) erhielt auch eine Verordnung über ein Bisphosphonat. Die US-amerikanische Rheumatoide-Arthritis-Leitlinie „2017 American Collega of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatmet of Glucocorticoid-induced Osteoporosis“ rät hingegen zur Osteoporose-Prophylaxe bei einer täglichen Prednisolon-Dosis ab 2,5 mg und einer Therapiedauer ab drei Monaten.

Die Wissenschaftler schlagen vor, dass eine Osteoporose-Prophylaxe explizit in künftigen Asthma-Leitlinien berücksichtigt werden soll. Der GINA-Report weist zwar auf systemische Nebenwirkungen einer langfristigen und hochdosierten ICS-Therapie hin – unter anderen ein erhöhtes Risiko für Osteoporose. Allerdings findet sich eine Empfehlung zur Verordnung einer Osteoporose-Prophylaxe nur bei oraler Cortison-Therapie bei einer voraussichtlichen Therapiedauer ab drei Monaten. Allgemein stellt die GINA fest, dass vor allem bei älteren Menschen das Risiko für eine Osteoporose erhöht sei. Hinweise auf eine Osteoporose-Prophylaxe bei ICS fehlen, ebenso wie eine solche (bei OCS und ICS) auszusehen hat. In der nationalen Versorungsleitlinie Asthma, die brandaktuell ist (September 2020), findet sich das Wort „Osteoporose“ nur ein einziges Mal – und auch hier nur im Zusammenhang mit oralen Corticoiden.