Wiederkehrende Clostridium-Durchfälle: Kapsel statt Stuhltransplantation?

Ist Clostridium difficile (CD) bei kleinen Kindern eigentlich ein relativ weit verbreiteter Darm-Keim – bis zu 80 Prozent der Kleinkinder tragen ihn in sich, ohne dass dieser zu Beschwerden führt – liegt bei Erwachsenen die „Durchseuchung“ nur noch bei rund 5 Prozent. Allerdings: Ein Krankenhausaufenthalt ändert dies meist rasch. Einmal in der Klinik, erhöht sich die Darmbesiedlung mit Clostridium difficile bei den Patienten auf 20 bis 40 Prozent, wobei auch hier die meisten der Clostridium-Träger unauffällig bleiben.

Die Patienten, bei denen Clostridium difficile klinisch auffällig wird, leiden unter teils unstillbaren Durchfällen. Verantwortlich hierfür sind die von Clostridium difficile produzierten Toxine, sie üben die eigentlich schädigende Wirkung auf den Darm aus. CD-Diarrhöen sind schwer, meist wässrigen, in besonders kritischen Fällen sogar blutig. Charakteristisch ist der faulige Stuhlgeruch. Häufig klagen die Patienten über Schmerzen im Oberbauchbereich und fiebern. In besonders schweren Fällen können die Toxine die Darmzellen derart schädigen, dass eine pseudomembranöse Colitis bis hin zum toxischen Megacolon entsteht.

Vor allem ältere Patienten mit vorangegangenen Krankenhausaufenthalten sind gefährdet, Clostridium-Durchfälle zu entwickeln. Auch Patienten mit gastrointestinalen Grunderkrankungen oder geschwächtem Immunsystem zählen zur Risikogruppe. Daneben gibt es auch Arzneimittel, die eine Infektion mit Clostridium difficile begünstigen: vorausgegangene Antibiotika-Therapien sind hier als Erstes zu nennen, aber auch Protonenpumpenhemmer, wie Omeprazol oder Pantoprazol, und H2-Blocker, wie zum Beispiel Ranitidin, erhöhen das Risiko. Selbst NSAR verschärfen das Risiko einer Clostridium-difficile-Infektion. Was macht Clostridium-difficile Infektionen so schwierig? Der Keim ist hartnäckig. Nur wenige Antibiotika wirken – und die Patienten leiden unter häufig wiederkehrenden Infektionen, sogenannten Rezidiven.

Ein Clostridium-Rezidiv liegt dann vor, wenn weniger als zwei Monate zwischen den einzelnen Infektionen liegen. Das kommt relativ häufig vor: Trotz einer antibiotischen Behandlung der Clostridium-Durchfälle, erkranken bis zu 30 Prozent dieser Patienten innerhalb von zwei Monaten wieder an dem Keim. Besonders ungünstig ist, dass sich wiederkehrende CD-Infektionen auch noch negativ verstärken, das heißt: Je mehr Rezidive der Patienten bereits erlitten hat, desto größer ist die Gefahr, dass weitere Rezidive sich anschließen. So liegt nach dem dritten Wiederauftreten einer Clostridium-difficile-Infektion die Gefahr, dass der Patient ein weiteres Rezidiv erleidet, bereits bei 60 Prozent.

Abgesehen von der gesundheitlichen Belastung der Patienten, schlagen rezidivierende Clostridium-difficile-Infektionen auch volkswirtschaftlich zu Buche: Die Patienten müssen meist längere Zeit stationär im Krankenhaus behandelt werden, sprechen Erstlinien-Antibiotika nicht an, erhalten die CD-Patienten teils teure Reserveantibiotika, wie beispielsweise Fidaxomicin (Dificlir). Die reinen Arzneimittelkosten einer zehntägigen Therapie liegen hier bei etwa 2200 Euro.

Die Behandlungsoptionen bei CD-Durchfällen sind zwar überschaubar, doch es gibt durchaus wirksame Therapien. Die effektivste Maßnahme ist gleichzeitig auch die am wenigsten beliebte: eine Stuhltransplantation. Warum Stuhltransplantationen nicht gerade Euphorie auslösen, leuchtet ein – wer lässt sich schon gern fremde Fäkalien in den Darm einbringen? Dennoch spricht der Erfolg dieser Stuhltransplantationen für sich: Nach einer einmaligen Behandlung sind bis zu 90 Prozent der Patienten gesund. Ein weiterer Nachteil der Therapie – Stuhltransplantationen werden koloskopisch, sprich mittels einer Darmspiegelung, durchgeführt. Auch das erhöht nicht gerade die Akzeptanz bei den Patienten, dazu ist es ein klinischer Eingriff.

Vielleicht müsste also die Frage weniger lauten, wie lassen sich Rezidive bei CD-Durchfällen reduzieren, sondern: Wie lässt sich die bereits vorhandene, wirksame Therapie mit Stuhltransplantaten vereinfachen? Eine orale Therapie – als Kapsel zum Schlucken – wäre deutlich geschickter. Und diese Idee scheint nicht ganz so abwegig. Eine Studie verglich nämlich den Erfolg einer Therapie mit Darm-Mikrobiota, die Clostridium-difficile-infizierte Patienten entweder als Kapsel oral einnahmen oder die mittels Darmspiegelung in den Darm eingebracht wurde. Das Ziel: keine wiederkehrenden CD-Infektionen innerhalb von zwölf Wochen nach Therapie.

Der gesunde Stuhl wurde gespendet und die einzelnen Stuhl-Spenden im Labor aufbereitet, um daraus entweder koloskopisch transplantierbaren Stuhl zu machen oder ein Sediment zu gewinnen, das in Kapseln verpackt werden konnte. Die Patienten erhielten nun als Therapie entweder 360 ml Fäkal-Transplantat direkt in den Darm, oder sie schluckten eine einmalige Stuhl-Dosis – unter Aufsicht – von 40 Kapseln.

Laut den Studien-Ergebnissen sind beide Therapiestrategien, Kapsel oder Koloskopie, gleich erfolgreich hinsichtlich der Rezidiv-Rate bei Clostridium-difficile-Infektionen. In beiden Gruppen hatten 96 Prozent der Patienten für zwölf Wochen nach Behandlung keine wiederkehrende CD-Infektion. Jeweils zwei Patienten erlitten jedoch trotz Mikrobiota-Behandlung ein Rezidiv. Diese unterzogen sich anschließend der gleichen Therapie-Strategie erneut und konnten im zweiten Anlauf dann ebenfalls erfolgreich behandelt werden. Nun könnte die Frage auftreten – Keime einzunehmen, bei älteren Patienten, die vielleicht ohnehin bereits geschwächt sind, bei denen zumindest schwere Durchfälle ihre Gesundheit belasten – erhöhen diese Keime nicht vielleicht die Gefahr für andere Infektionen? Doch bei Nebenwirkungen der Therapie kann Entwarnung gegeben werden.

Denn auch hinsichtlich der Nebenwirkungsrate scheinen beide Behandlungen vergleichbar: Die Patienten haben sowohl die orale als auch die koloskopische Therapie gut vertragen. Positiv ist vor allem, dass die Mikrobiota-Therapie nicht – wie befürchtet – zu einem vermehrten Auftreten von Infektionen bei den Patienten führte. Wo die orale Therapie zusätzlich punkten kann, neben der einfachen Durchführung für den Patienten: Sie ist rund zwei Drittel günstiger als eine koloskopische Stuhltransplantation. Ob oder wann eine orale Kapsel die koloskopische Stuhltransplantation ablöst, ist gegenwärtig noch nicht geklärt.