Wann sollte man MS-Patienten gegen Corona impfen?

Laut Bar-Or stellen die in den USA zugelassenen COVID-19-Impfstoffe auch für Multiple-Sklerose-Patienten nur ein geringes bis gar kein Risiko dar und können zum Schutz vor COVID-19 geimpft werden – auch während einer Behandlung mit DMT. Zum Zeitpunkt des ACTRIMS-Kongresses Ende Februar waren lediglich die beiden mRNA-Impfstoffe von Biontech/Pfizer (Comirnaty^®) und Moderna (COVID-19-Impfstoff Moderna) in den Vereinigten Staaten notfallzugelassen, die FDA erteilte die Genehmigung der Janssen COVID-19-Vakzine – der dritten Vakzine in den USA – erst am letzten Kongresstag.

Sorge haben Menschen mit MS vor allem, ob COVID-19-Impfstoffe Schübe auslösen oder die Wirksamkeit ihrer Arzneimittel beeinträchtigen und sich dadurch ihr Gesundheitszustand verschlechtert. Erkenntnisse zu mRNA-Impfstoffen gibt es kaum bis gar nicht, jahrelange Erfahrungen hat man jedoch mit Totimpfstoffen. Laut Bar-Or gibt es jedoch Grund zu der Annahme, dass die mRNA-Impfstoffe sogar sicherer sein könnten als frühere, traditionellere Impfstoffe. Vor allem: „Die Vorteile des Schutzes durch die COVID-19-Impfstoffe überwiegen bei weitem jedes Risiko, das man bei MS-Patient:innen mit Impfstoffen in Verbindung bringen würde.“ Diesen Standpunkt vertreten auch die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) und das Krankheitsbezogene Kompetenznetz Multiple Sklerose, wie Bar-Or raten sie grundsätzlich zur COVID-19-Impfung von MS-Patienten.

Daneben fürchten Patienten aber auch, dass ihre immunmodulierenden Arzneimittel die Wirksamkeit der COVID-19-Impfstoffe verringern und sie somit trotz Impfung nicht gut vor SARS-CoV-2 geschützt sind. Nach Einschätzung von Bar-Or sind die mRNA-Impfstoffe hinsichtlich möglicher Wechselwirkungen mit MS-Arzneimitteln jedoch sicher. „Es handelt sich nicht um Lebendimpfstoffe und nicht um inaktivierte Impfstoffe. Es gibt kein Risiko in Bezug auf Wechselwirkungen mit krankheitsmodifizierenden MS-Arzneimitteln“, sagte er. Es könnte allerdings sein, dass die Arzneimittel die Impfantwort individuell verringern, es sei jedoch „unwahrscheinlich“, dass der virale Schutz des Impfstoffs dadurch aufgehoben wird.

Sinnvoll kann jedoch ein gutes Timing der Impfung sein. Laut Bar-Or hängt nämlich die Auswirkung eines MS-Arzneimittels auf die Impfwirksamkeit davon ab, wo das MS-Medikament ins Immunsystem eingreift und wann es seine Wirkung entfaltet.

Bei B-Zell-depletierenden Therapien, wie Ocrelizumab (Ocrevus^®), empfiehlt Bar-Or eine COVID-19-Impfung mindestens zwölf Wochen nach der letzten Ocrevus^®-Gabe und mindestens vier Wochen vor der nächsten Ocrevus^®-Infusion (komplettes Impfschema abgeschlossen). Ocrelizumab erhalten MS-Patienten alle sechs Monate als intravenöse Infusion, sodass ihnen zwei Monate zwischen den Infusionen für Impfungen bleiben. Daten aus früheren Impfstoffuntersuchungen (Tetanus, Pneumokokken, Influenza) unter Ocrelizumab zeigten, dass Ocrevus^® die „Immunantwort der Patienten auf den Impfstoff leicht abschwächte, jedoch nicht unter den für den Schutz erforderlichen Schwellenwert“, erklärte Bar-Or (siehe Infokasten).

Ocrelizumab richtet sich, wie auch das erst im Januar 2021 von der EMA zur Zulassung empfohlene Ofatumumab (Kesimpta^®), gegen CD20+ B-Zellen. B-Zellen spielen aktuellen Erkenntnissen zufolge mit eine wichtige Rolle in der Pathogenese von MS. Anders als Ocrelizumab wird Ofatumumab (nach Aufdosierung) alle vier Wochen als subcutane Injektion verabreicht. Novartis rechnet im zweiten Quartal mit der Zulassung. Gut wäre folglich, wenn MS-Patienten, die fortan Ofatumumab erhalten sollen, bis vier Wochen vor Therapiebeginn vollständig gegen COVID-19 geimpft sind.

Auch für Alemtuzumab (Lemtrada^®), ein CD52-Antikörper, der zur Depletion zirkulierender T- und B-Lymphozyten führt, und für Cladribin (Mavenclad®) sollten „wenn möglich“ die Impfungen mindestens vier Wochen vor Beginn einer Behandlung mit einem der beiden Wirkstoffe abgeschlossen sein. Erhalten MS-Patienten bereits Alemtuzumab oder Cladribin, sollten die Impfungen erst zwölf Wochen – idealerweise eher 24 Wochen – nach dem MS-Arzneimittel verabreicht werden. Alemtuzumab erhalten MS-Patienten an fünf aufeinanderfolgenden Tagen als intravenöse Infusion und sodann zwölf Monate später die zweite Gabe an drei aufeinanderfolgenden Tagen. Laut Fachinformation treten die niedrigsten Werte an T- und B-Lymphozyten einen Monat nach einer Behandlungsphase auf, die Erholung der B-Zellen ist in der Regel innerhalb von sechs Monaten abgeschlossen.

Cladribin erhalten MS-Patienten in zwei Behandlungsphasen innerhalb von zwei Behandlungsjahren: Eine Behandlungsphase besteht wiederum aus zwei Behandlungswochen (Cladribin-Gabe an vier bis fünf Tagen der Woche), eine zu Beginn des ersten Monats, eine zu Beginn des zweiten Monats des jeweiligen Behandlungsjahres. Nach Abschluss der zwei Behandlungsphasen ist in den Jahren drei und vier keine weitere Behandlung mit Cladribin erforderlich. Laut Fachinformation sollten Impfungen mit Lebend- oder Totimpfstoffen – mRNA-Impfstoffe sind allerdings weder Lebend- noch Totimpfstoffe – vermieden werden, solange die Lymphozyten nicht im Normbereich sind.

Laut dem Neurologen gibt es keine empfohlenen Anpassungen für Patienten unter Behandlung mit Teriflunomid  in Aubagio^® (Dosierintervall: täglich), Natalizumab in Tysabri^® (Dosierintervall: alle vier Wochen), Dimethylfumarat in Tecfidera® (Dosierintervall: täglich) oder Interferon beta-1a in z. B. Avonex^® oder Rebif^® (Dosierintervall: wöchentlich).

Für Patienten, die noch keinen S1P-Rezeptormodulator (Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulator) erhalten, rät Bar-Or dazu, das COVID-19-Impfschema mindestens vier Wochen vor Therapiestart mit Fingolimod (Gilenya^®), Siponimod in Mayzent^® oder Ozanimod (Zeposia^®) abzuschließen. Nehmen MS-Patienten bereits eines der drei Arzneimittel ein, seien keine Anpassungen erforderlich. Fingolimod, Siponimod und Ozanimod sind orale MS-Therapien, die die Patienten täglich einnehmen. Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren binden als Antagonist an den S1P-Rezeptor der Lymphozyten und verhindern die Migration von Lymphozyten aus den Lymphknoten. „Dadurch wird eher eine Umverteilung als eine Depletion der Lymphozyten bewirkt“, erklärt Novartis in der Fachinformation zu Gilenya^®. Die Folge ist jedoch auch, dass  weniger T-Zellen in das Zentralnervensystem (ZNS) rezirkulieren und dadurch die Entzündung im ZNS begrenzt wird.

Bar-Or überlegte jedoch auch, ob die Notwendigkeit eines COVID-19-Schutzes die Bedenken hinsichtlich eines optimalen Timings letztlich übertrumpfen könnte. „Im Allgemeinen wird den Patienten empfohlen, sich impfen zu lassen, sobald der Impfstoff verfügbar ist, da es für sie wichtiger sein könnte, den Impfstoff zu bekommen, als zu versuchen, den Impfstoff zeitlich auf ihre DMT abzustimmen.“ Empfehlungen dazu hat auch die MS-Gesellschaft unter „National MS Society Urges DMT Dosing Changes for COVID-19 Vaccinations“ veröffentlicht.