Paracetamol in der Selbstmedikation – ab wann alternativlos?

Mittlerweile wurde von verschiedenen Institutionen, wie der EMA, DER AMK UND MIT VERZÖGERUNG AUCH DER WHO, sowie dem Virologen Christian Drosten darauf verwiesen, dass es für einen schädlichen Einfluss von Ibuprofen auf durch SARS-CoV-2 verursachte Infektionen derzeit keine Evidenz gibt und somit auch keinen Anlass, von einer Einnahme abzuraten. Doch das hat an dem „Run“ auf Paracetamol wenig geändert. Manche Darreichungsformen sind schlicht nicht zu bekommen.

Nun hat sich Bundesgesundheitsminister Jens Spahn eingemischt. In einem Brief, der unseren Kollegen von DAZ.online vorliegt, fordert Spahn Hersteller, Großhandel und Apotheken auf, Paracetamol nur im akuten Behandlungsfall und in der dafür benötigten Menge abzugeben und auch nur, wenn es keine geeigneten therapeutischen Alternativen gibt. Doch wann ist das eigentlich der Fall? Sicherlich nicht, wenn Patienten aufgrund von Fake-News die Ibuprofen-Einnahme verweigern. Einige Fälle gibt es dann aber doch, in denen auf Paracetamol ausgewichen werden muss. Wann ist Ibuprofen keine Option?

In den ersten zwei Dritteln der Schwangerschaft haben Frauen laut Embryotox die Wahl zwischen Paracetamol und Ibuprofen, beide gelten als Schmerzmittel der Wahl in der Schwangerschaft. Im letzten Drittel ist dann Schluss mit NSAR, somit auch mit Ibuprofen.

Hintergrund ist, dass die Hemmung der Prostaglandinsynthese zum vorzeitigen Verschluss der Verbindung zwischen Aorta und Truncus pulmonalis, des Ductus arteriosus, führt. Also der physiologischen Kurzschlussverbindung, die vor der Geburt den Lungenkreislauf umgeht und sich normalerweise in den ersten Tagen nach der Geburt schließt. Weil die fetale Lunge im Uterus noch nicht belüftet wird, wäre eine signifikante Lungendurchblutung für den Fetus unökonomisch.

Die Empfindlichkeit des Ductus arteriosus bezüglich NSAR erhöht sich mit fortschreitender Schwangerschaft, weswegen Hemmer der Prostaglandinsynthese zum Ende der Schwangerschaft hin kontraindiziert sind, einzige Ausnahme ist die „Low-Dose“-Behandlung mit ASS. Diese kann bei entsprechender Indikation in der ganzen Schwangerschaft durchgeführt werden.

Ibuprofen darf nicht bei Kindern unter 6,0 kg Körpergewicht (jünger als 3 Monate) eingesetzt werden. Paracetamol hingegen ist schon bei Kindern ab 3,0 kg möglich und somit bei den meisten Reifgeborenen. Die Einzeldosis beträgt dann 75 mg. Erhaltungsdosis und Tageshöchstdosis hängen vom Körpergewicht ab.

Nicht bei jedem Patienten mit einem „empfindlichen“ Magen sind NSAR wie Ibuprofen kontraindiziert, insbesondere dann nicht, wenn es um die einmalige oder kurzzeitige Einnahme in niedriger Dosis bei akuten Beschwerden geht. Ein absolutes No-Go ist Ibuprofen jedoch bei Patienten mit bestehenden oder in der Vergangenheit wiederholt aufgetretenen peptischen Ulzera oder Hämorrhagien (mindestens 2 unterschiedliche Episoden nachgewiesener Ulzeration oder Blutung) sowie gastrointestinalen Blutungen oder gar Perforationen in der Anamnese, die im Zusammenhang mit einer vorherigen Therapie mit NSAR aufgetreten sind. In diesen Fällen ist Paracetamol unter den rezeptfreien Analgetika alternativlos.

Grundsätzlich sollten NSAR bei Patienten mit einer gastrointestinalen Erkrankung in der Vorgeschichte (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) mit Vorsicht angewendet werden, da sich unter Umständen ihr Zustand verschlechtern kann. Hier gilt es im Einzelfall, das Risiko abzuwägen.

Auch für Allergiker besteht nicht grundsätzlich eine Kontraindikation für NSAR. Keine Option sind Ibuprofen und Co. allerdings bei einer bekannten Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels sowie bei Patienten, die in der Vergangenheit auf die Einnahme von NSAR mit Bronchospasmus, Asthma, Rhinitis oder Urtikaria reagiert haben.

Eine weitere absolute Kontraindikation für NSAR sind zerebrovaskuläre oder andere aktive Blutungen. Wenn Arzneimittel eingenommen werden, die das Risiko für Ulzera oder Blutungen erhöhen können, wie orale Corticosteroide, Antikoagulanzien wie Warfarin, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS, ist aber lediglich Vorsicht angeraten und Nutzen und Risiko individuell abzuwägen, unter anderem in Abhängigkeit der geplanten Einnahmedauer und der Dosis. Bei Einnahme von niedrig dosierter ASS gilt es zudem zu beachten, dass Ibuprofen deren Wirkung hemmt und deswegen zeitversetzt einzunehmen ist.

Bei Patienten mit leichter bis mäßiger Einschränkung der Nierenfunktion kann Ibuprofen in normaler Dosierung eingenommen werden. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz ist es kontraindiziert.

Bei Paracetamol muss, wenn die Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min liegt, die Dosis angepasst werden. Unter 10 ml/min muss ein Dosierungsintervall von mindestens 8 Stunden eingehalten werden.

Bei schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse IV) ist Ibuprofen kontraindiziert und somit Paracetamol die bessere Wahl. Grundsätzlich sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz Ibuprofen nach sorgfältiger Abwägung eingesetzt werden. Berücksichtigt werden müssen dabei zum Beispiel die geplante Einnahmedauer sowie die Dosis. Dasselbe gilt bei bestehender ischämischer Herzerkrankung, unkontrolliertem Bluthochdruck, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskulärer Erkrankung.

Bei ungeklärten Blutbildungsstörungen ist Ibuprofen kontraindiziert. Allerdings gibt es durchaus auch Blutbildungsstörungen, bei denen man kein Paracetamol geben darf, nämlich die hämolytische Anämie.

Die französischen Empfehlungen sind eindeutig. Paracetamol sollte das Mittel der ersten Wahl sein, wenn Kinder auf Infektionskrankheiten mit hohem Fieber reagieren. In den Packungsbeilagen von Ibuprofen gelten Windpocken zwar nicht als Kontraindikation. Ein Hinweis ist aber vorhanden. Deutsche Experten vertreten die Auffassung, dass nach der gegenwärtigen Datenlage nichts grundsätzlich gegen den Einsatz von Ibuprofen bei viralen Infektionen spricht, aufgrund des Hinweises in der Fachinformation würde so mancher aber tatsächlich bei Varizellen bevorzugt Paracetamol einsetzen, auch wenn keine Kontraindikation für Ibuprofen besteht.

Natürlich gilt es dann auch die Kontraindikationen und Warnhinweise von Paracetamol zu beachten. Kontraindiziert ist es natürlich bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff.

In folgenden Fällen sollte Paracetamol mit besonderer Vorsicht, das heißt mit einem verlängerten Dosisintervall oder in verminderter Dosis und unter ärztlicher Kontrolle angewendet werden:

• hepatozelluläre Insuffizienz
• chronischer Alkoholmissbrauch
• Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 50 ml/min)
• Gilbert-Syndrom (Meulengracht-Krankheit)
• gleichzeitige Einnahme von Medikamenten, die die Leberfunktion beeinträchtigen
• Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Favismus)
• hämolytische Anämie
• Glutathion-Mangel (z. B. bei Diabetes mellitus, HIV, Down-Syndrom, Tumoren)
• Dehydratation
• chronische Mangelernährung
• Körpergewicht unter 50 kg
• ältere Patienten