Ist Almotriptan oder Naratriptan besser?: Migräne in der Apotheke

Nicht jede Migräne ist gleich, bei manchen Patienten verlaufen die Attacken schwerwiegender als bei anderen. Auch helfen nicht alle verfügbaren Arzneimittel allen Patienten gleichermaßen – schon gar nicht in der Selbstmedikation, da hier die Wirkstoffauswahl eingeschränkter ist, als wenn der Arzt seinen Rezeptblock zückt. Manche sind mit Triptanen schmerzfrei, anderen genügt ASS und wieder andere leiden derart häufig unter Attacken, dass sie gar eine Prophylaxe mit unter anderem Betablockern (Metoprolol und Propranolol), dem Calciumantagonisten Flunarizin oder Antikonvulsiva (Topiramat und Valproinsäure) benötigen. Der erste Antikörper, Erenumab in Aimovig®, zur Migräneprophylaxe ist sowohl in den USA, als auch bei uns in Europa mittlerweile zugelassen.

In der Regel lässt sich Migräne heutzutage recht gut medikamentöse behandeln, auch in der Selbstmedikation. Analgetika wie ASS, Ibuprofen, Paracetamol und Triptane (Naratriptan in Formigran® und Almotriptan in Dolotriptan®). Welches Schmerzmittel wirkt am besten bei Migräne? Und wann kommen Triptane zum Einsatz? Der erste Therapieversuch bei Migräne zielt auf die Analgetika, bei leichten und mittelstarken Attacken können diese Wirkstoffe den Patienten bereits zur Genüge helfen. Triptane kommen bei mittelschwerer und schwerer Migräne zum Einsatz oder wenn NSAR nicht ausreichend wirken.

Bei leichteren oder mittelstarken Formen der Migräne gilt ein erster Therapieversuch den Analgetika. Teilweise helfen diese auch Patienten mit schweren Migräne-Attacken. Am besten ist die Wirksamkeit für die NSAR Acetylsalicylsäure und Ibuprofen belegt. Zur Akuttherapie der Migräne setzen Patienten 1000 mg ASS ein (Aspirin® Migräne, zwei Brausetabletten à 500 mg ASS, Generika wie ASS + C Hexal® gegen Schmerzen und Fieber). Für die Kombination von ASS plus Vitamin C liegen keine kontrolliert randomisierten Studien vor – was allerdings nicht automatisch bedeutet, dass es nicht wirkt, nur dass eben speziell hierzu keine Untersuchungen durchgeführt wurden.

Brausetabletten wirken schneller als Filmtabletten, das ist ein alter Hut. Die Patienten nehmen den Wirkstoff bereits in gelöster Form zu sich und sparen sich sozusagen den Lösungsvorgang im Körper. Der Effekt: schnellere Schmerzlinderung. Allerdings bergen gelöste Brausetabletten noch einen weiteren Vorzug: Sie sind besser verträglich, da hier keine punktuell hohen Wirkstoffkonzentrationen an der Magenschleimhaut vorliegen.

Neben ASS werden auch Ibuprofen und Paracetamol häufiger bei Migräne-Kopfschmerzen eingesetzt. In großen Studien war Ibuprofen Paracetamol überlegen – sowohl bei Migräne, als auch bei Spannungskopfschmerz. Auch im Vergleich mit anderen Analgetika schnitt Paracetamol schlechter ab. Die Leitlinie zur Migräne empfiehlt, Paracetamol nur dann einzusetzen, wenn andere NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden. Für Ibuprofen gilt analog zu ASS: Brausetabletten wirken rascher als Filmtabletten und schaffen schneller Linderung. Allerdings erreicht nur ein kleiner Teil der Migräne-Patienten eine vollständige Schmerzfreiheit. Es konnte gezeigt werden, dass 400 mg Ibuprofen effektiver sind als 200 mg. Die maximale Dosis für Ibuprofen in der Selbstmedikation liegt bei 1200 mg. Studien zu Ibuprofen-Lysin (beispielsweise Dolormin®) bei Migräne liegen nicht vor.

Mittlerweile stehen Apotheken zwei Triptane in der Selbstmedikation zur Migränetherapie zur Verfügung: Naratriptan (Formigran®) schaffte als erster der 5-HT1B/1D-Agonisten den Sprung aus der Verschreibungspflicht in die Sichtwahl der Apotheke und somit in die Apothekenpflicht. Almotriptan (Dolotriptan®) folgte 2011. Was sind die Unterschiede der beiden Substanzen, für welchen Patienten eignet sich Naratriptan, für welchen Almotriptan?

Almotriptan wirkt rascher als Naratriptan, die Wirkung setzt hier bereits nach 45 bis 60 Minuten ein. Naratriptan wirkt nach erst nach vier Stunden. Auch wenn ein rascher Wirkeintritt zweifellos in der Regel gewünscht ist, hat Naratriptan allerdings Vorteile, wenn es um die Dauer der Migräneattacke geht. Die mittlere Eliminationshalbwertszeit für Naratriptan liegt bei sechs Stunden. Für Almotriptan bei 3,5 Stunden. Somit eignet sich Naratriptan eher für längere Migräneattacken, während Patienten, die erfahrungsgemäß eher an kurzen Migräneepisoden leiden, auch mit Almotriptan ausreichend lang therapiert sind.

Bei Naratriptan nehmen Migränepatienten initial 2,5 mg ein. Bei unzureichender Wirkung kann nach vier Stunden eine zweite Dosis genommen werden. Die Tageshöchstmenge liegt bei zwei Tabletten und somit insgesamt 5 mg Naratriptan. Almotriptan wird initial mit 12,5 mg dosiert, hier können Patienten bereits nach zwei Stunden eine weitere Tablette einnehmen. Allerdings ist auch hier mit zwei Tabletten, folglich 25 mg Almotriptan, die Tageshöchstmenge erreicht.

Naratriptan punktet auch bei der Recurrence-Rate, also dem Wiederauftreten des Migränekopfschmerzes nach der Einnahme von Migräne-Therapeutika. Generell haben Triptane mit einer längeren Halbwertszeit wie Naratriptan eher etwas geringere Migräne-Wiederkehr-Raten als solche mit kurzer Halbwertszeit. Almotriptan überzeugt vor allem auch bei den Nebenwirkungen. Almotriptan zählt hinsichtlich der Nebenwirkungen zu den verträglichsten Triptanen.

Im Auge behalten sollten PTA und Apotheker im Zusammenhang mit Schmerzmitteln immer die Gefahr des Übergebrauchs. Denn sollen Analgetika und Triptane Sie sollen den Schmerz eigentlich beseitigen, können diese auch bei Übergebrauch Kopfschmerzen erst auslösen. Erst jüngst wurde eine Leitlinie zu „Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln“ veröffentlicht. Diese spricht von einem Übergebrauch, wenn der Patient pro Monat an mehr als 15 Tagen einfache Analgetika einnimmt. Bei kombinierten Schmerzmitteln (beispielsweise Thomapyrin®) und Triptanen liegen die Grenzen schärfer: Ein Übergebrauch liegt hier bereits ab zehn Therapietagen vor. Bei Patienten, die zu viele einfache Analgetika oder Triptane einnehmen, genügen in der Regel ein kontrolliertes Reduzieren der Arzneimittel und Schulungsmaßnahmen im Umgang mit Schmerzmitteln.