Umstellung von Luer-Verbindern auf verwechslungssichere ISO-Konnektoren: Gefährliches Verwechslungsrisiko

Luer-Lock-Konnektoren werden in vielen medizinischen Bereichen verwendet. Die Anschlüsse ermöglichen technisch jede beliebige Verbindung hin zum und weg vom Patienten. Sie sind mit den Produkten vieler verschiedener Hersteller kompatibel, ihre Handhabung ist einfach und bequem. Aufgrund der vielseitigen Verwendbarkeit des Systems kam es jedoch in der Vergangenheit immer wieder zu Verwechslungen, sogenannten Fehlverbindungen, die zum Teil auch tödlich endeten. Die Umstellung auf ISO-Konnektoren soll dieses Risiko minimieren.

Luer-Lock-Konnektoren sind standardisierte Verbindungsstücke, die kleinlumige Schläuche miteinander verbinden. Sie werden beispielsweise für intravaskuläre und transdermale Zugänge (z.B. für die venöse Medikamentenzufuhr), ebenso für Atemsysteme, die Verabreichung enteraler Ernährung (z.B. mittels Magensonde), aufblasbare Manschetten (z.B. Blutdruckmanschetten) oder urethrale Anwendungen (z.B. Blasenkatheter) verwendet.

Praktisch, aber nicht ungefährlich

In der Praxis werden Luer-Lock-Konnektoren vor allem wegen ihrer einfachen Handhabung und großen Flexibilität geschätzt. Durch sie sind Medizinprodukte verschiedener Hersteller untereinander kompatibel. Von großem Nachteil ist hingegen die Verwechslungsgefahr bei der Versorgung eines Patienten mit mehreren Schläuchen. Vor allem bei der enteralen Ernährung traten in der Vergangenheit vermehrt Fehlverbindungen (Fehlkonnektionen) auf. Werden enterale Lösungen versehentlich in den venösen Zugang geleitet, kann dies katastrophale Folgen, bis hin zum Tode des Patienten, nach sich ziehen.

Verwechslungsrisiko minimieren

Um falsche Verbindungen zwischen den verschiedenen Systemen zu verhindern, wurde die Normenreihe DIN EN ISO/IEC 80369 für kleinlumige Schlauchverbinder entwickelt, welche vertauschungssichere Konnektoren für zunächst fünf Anwendungsgebiete definiert. Die ersten Produkte mit dem vertauschungssicheren ISO-Konnektor sind bereits erhältlich, weitere Anwendungsgebiete werden demnächst hinzukommen. Die Einführung der neuen ISO-Konnektoren erfolgt schrittweise. Am weitesten fortgeschritten ist die Umstellung im Bereich der enteralen Ernährung. Die Industrie ist verpflichtet, Medizinprodukte mit verwechselbaren Verbindern durch verwechslungssichere zu ersetzen. Nach der Umstellung werden nur noch für die venösen und arteriellen Zugänge weiterhin Luer-Lock-Anschlüsse verwendet.

Gut zu wissen!

Der Übergangsprozess ist für die Gesundheitseinrichtungen komplex und erfordert einen erheblichen organisatorischen Aufwand. Die Handlungsempfehlung "Hilfestellung zur Umstellung von Luer-Verbindern auf neue verwechselungssichere Verbinder" des Aktionsbündnis Patientensicherheit bietet eine Hilfestellung zur Umstellung.

Apotheke sollte Aufklärungsarbeit leisten

Auch Apotheken als Schnittstelle zwischen Hersteller und Anwender können ihre Patienten oder auch Heime, die sie mit Medizinprodukten versorgen, in der Übergangsphase unterstützen, indem sie sie über die Änderungen und deren Hintergrund informieren. In der Rezeptur oder Sterilherstellung können die Apotheken auch selbst von der Umstellung betroffen sein, denn dort werden teilweise Aufziehbehältnisse mit Konnektor genutzt, oder Arzneimittel als bereits befüllte Spritze oder anderes Applikationssystem abgegeben.