Diskussion um Cytotec Teil 1: Geburtseinleitung mit Misoprostol – ein großes Risiko?

Allerdings vertreibt auch der Originalhersteller Pfizer in Deutschland noch ein Kombinationspräparat mit dem Wirkstoff Misoprostol – in Kombination mit Diclofenac unter dem Handelsnamen Arthotec. Auch hier offensichtlich, um Magenschleimhautschädigung vorzubeugen. Deshalb ist auch dort Misoprostol in der Dosis 200 µg enthalten.

Natürlich bietet sich durch die Kombination mit Diclofenac der Off-Label-Gebrauch in der Geburtshilfe nicht – wie beim Einzelpräparat – an. Doch könnte sich hier trotzdem ein erstes Indiz dafür abzeichnen, dass in der SZ ein Wirkstoff fälschlicherweise an den Pranger gestellt wird?

Zum Hintergrund der damaligen Marktrücknahme von Cytotec erklärt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) auf Anfrage von DAZ.online lediglich: „Die Zulassung wurde 2006 zurückgenommen mit dem Hinweis ‚schriftlicher Verzicht‘. Darüber hinaus liegen dem BfArM keine weiteren Informationen zu diesem Verzicht vor.“ Was es mit dem Verzicht der Zulassung „aus ethischen Gründen“ – neben Sicherheitsbedenken – noch auf sich haben könnte, darauf wird in Teil zwei eingegangen.

Durch die Schilderungen in der SZ entsteht der Eindruck, dass die „ethischen Gründe“ darauf hindeuten, dass Pfizer Misoprostol in Cytotec für gefährlich hält: „Ärzte aber verwenden es, um Föten abzutreiben und Wehen einzuleiten, weil man zufällig entdeckt hat, dass es die Gebärmutter anregt. Die US-amerikanische und französische Gesundheitsbehörde warnen seit Jahren vor Cytotec, weil die Studienlage schlecht ist. Mütter starben, weil ihre Gebärmutter nach der Gabe von Cytotec gerissen war. Kinder kamen behindert zur Welt, weil sie durch die extrem starken und dichten Wehen an Sauerstoffmangel litten.“

Cytotec wird zudem als günstiges „Smartie“ im Vergleich zu besser erprobten und deutlich teureren Therapiealternativen dargestellt. Weil die Datenlage schlecht sei, lasse sich nicht sagen, wie viele Todesfälle und Gehirnschäden das Mittel schon verursacht hat.

Frauen aus Deutschland und Frankreich ziehen laut SZ wegen Cytotec vor Gericht – auch auf den Bahamas, in Dänemark und den USA warnten Mütter vor dem Mittel. Das BfArM erscheint dabei in den Schilderungen der SZ als ziemlich „ahnungslos“. Der Behörde seien nicht einmal die Fälle bekannt, in denen Gerichte Familien bereits Schmerzensgeld zugesprochen haben.

Doch ganz so unwissend scheint das BfArM dann doch nicht zu sein: Dem Bundesinstitut lagen bis Ende Oktober 2019 insgesamt 74 Verdachtsmeldungen unerwünschter Arzneimittelwirkungen im Zusammenhang mit Cytotec bei der Geburtseinleitung vor, wie das BfArM gegenüber DAZ.online bestätigte. Darunter sei ein Todesfall: Ein Neugeborenes sei vier Tage nach der Geburt durch eine Lungenblutung gestorben. Die Mutter hatte Cytotec und ein weiteres Präparat (Misodel) zur Geburtseinleitung erhalten.

Zudem verwies das BfArM auf die laufende Risikobewertung von Misoprostol: „Auf europäischer Ebene wurde unter Beteiligung des BfArM eine Aktualisierung der Fachinformationen empfohlen. Während eines Bewertungsverfahrens wurde in mehreren Fällen über einen Gebärmutterriss berichtet, der in allen Fällen während der Anwendung im Off-Label-Use auftrat. Unter Beteiligung des BfArM empfahl die Europäische Arzneimittelagentur somit die Aktualisierung der Häufigkeit der unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW) von ‚unbekannt‘ zu ‚selten‘ sowie eine zusätzliche Beschreibung der UAW.“ Die Fachinformation von Cytotec wurde demgemäß geändert, auf die geschilderten Komplikationen wie Uterusruptur und krankhafte Gebärmutterkontraktionen wird verwiesen.

Grundsätzlich heißt es vonseiten des BfArM, dass man eindeutig den Einsatz von zugelassenen Arzneimitteln gemäß ihrer jeweiligen Zulassungsbedingungen („In-Label-Use“) bevorzuge. Allerdings unterliege der Einsatz von zugelassenen Arzneimitteln außerhalb der zugelassenen medizinischen Indikation (wie die Anwendung von Cytotec bei der Geburtseinleitung) der ärztlichen Therapiefreiheit.

Der aufmerksame Leser wird bemerkt haben, dass in dem oben einzigen vom BfArM genannten Todesfall neben Cytotec auch das für den Zweck der Geburtseinleitung indizierte Präparat Misodel zum Einsatz kam.

Was in den Publikums-Medien aktuell oft unerwähnt bleibt: Auch Misodel enthält genau 200 µg Misoprostol und war bis August 2019 „zur Einleitung der Wehen bei Frauen mit unreifer Zervix ab der 37. Schwangerschaftswoche, wenn eine Geburtseinleitung klinisch indiziert ist“ im Handel. Jedoch handelte es sich bei Misodel um keine Tablette, sondern ein Vaginalinsert.

Bereits 2017 warnte der pharmazeutische Unternehmer Ferring in einem Rote-Hand-Brief vor erhöhter Wehenfrequenz nach Misoprostolgabe. Haben auch hier, wie bei Cytotec von Pfizer, Sicherheitsbedenken 2019 schließlich zur Marktrücknahme geführt?

Nein, Ferring erklärte gegenüber DAZ.online: „Die Zentrale von Ferring hat entschieden weltweit die Produktion und den Vertrieb des Vaginalinserts Misodel aus wirtschaftlichen Gründen einzustellen.“ Die Entscheidung, die Zulassung von Misodel zurückzunehmen, sei zu diesem Zeitpunkt nicht medizinisch begründet gewesen – die Risiko-Nutzen-Bewertung war weiterhin positiv.

Tatsächlich hatte Ferring mit Misodel und Propess (Dinoproston) zwei ähnliche Produkte zur Geburtseinleitung gleichzeitig im Portfolio und auf dem deutschen Markt, erklärt die Firma weiter. „Weltweit hatte Misodel jedoch nicht die Akzeptanz, die es im deutschsprachigen Europa erzielt hat, und global nur einen minimalen Marktanteil im Vergleich zu Propess.“

Warum sich die Akzeptanz zwischen den Ländern so stark unterschied? Das sei keine leichte Frage: „Wir können dies nur mit der Unterschiedlichkeit der europäischen Märkte und dem Einsatz geburtshilflicher Präparate beschreiben. Die Rückmeldung der deutschen Ärzte zum Einsatz von Misodel war die gute Planbarkeit des Einsatzes und der Wirkung von Misodel in der Klinik.“ (Anmerkung der Redaktion: Im Vergleich zu Cytotec.) Dass in den Kliniken auch das Budget bei solchen Entscheidungen eine Rolle spielen könnte, hält auch die Pressesprecherin der Firma Ferring im Gespräch für wahrscheinlich.

Übrigens: Sowohl Misoprostol als auch Dinoproston sind bei uterinen Vernarbungen (z. B. nach Kaiserschnitt) kontraindiziert. Warum Ärzte sich dennoch häufig für Cytotec statt für das zugelassene Propess entscheiden, erfahren Sie in Teil zwei.

„Wie kann es sein, dass Ärzte Cytotec trotzdem immer noch verschreiben?“, fragt die SZ in ihrem Artikel auf Seite 3. Es wird dann der Off-Label-Use erklärt und der Vorwurf erhoben, dass Frauen nur manipulativ oder gar nicht über Alternativen aufgeklärt werden. Dann wird auch erwähnt, dass Ärzte Cytotec breit und offenbar auch gerne anwenden, weil es durch die orale Gabe einfach und praktisch zu sein scheint. Auch die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt den Einsatz von Misoprostol, allerdings in einer Dosis von 25 µg.

Bei den (tragischen) geschilderten Fällen soll diese Dosis um das Doppelte bis Vierfache überschritten worden sein. „Es ist schon lange an der Zeit, diesen Unsinn mit Cytotec zu beenden“, sagt Peter Husslein, Professor für Geburtshilfe und Leiter der Universitätsfrauenklinik Wien in der SZ.

„Cytotec wurde bei der Patientin offensichtlich überdosiert. Sie erhielt weiter Cytotec, obwohl sie bereits Wehen hatte. Dieser Behandlungsfehler hat aber nichts mit Cytotec zu tun, sondern wäre so mit jedem anderen Medikament auch passiert, wenn es die Kontraktionen anregt“, meint hingegen Dr. Christian Fiala von der österreichischen „Gynmed Clinic“. Er hat eine Doktorarbeit zu Misoprostol und Mifepriston in Zusammenhang mit Abtreibung geschrieben und extra eine Internetseite ins Leben gerufen, die über Misoprostol aufklären soll, um die Müttersterblichkeit zu reduzieren. Dabei scheint ihn auch seine Arbeit in Afrika stark geprägt zu haben.

Diese beiden Aussagen verdeutlichen die verschiedenen Standpunkte in der Debatte. Die SZ und Professor Husslein scheinen den Finger in eine Wunde zu legen, die sich schlecht wegdiskutieren lässt. Denn die SZ schildert, dass Anwälte für Medizinrecht regelmäßig mit Cytotec-Fällen zu tun haben. In einem konkreten Fall habe die Staatsanwaltschaft die Ermittlungen eingestellt, „auch weil es schwer ist, einem Arzt eine zu hohe Dosis vorzuwerfen, wenn es keinen festgeschriebenen Höchstwert gibt“. Allerdings könnte sich diese ungeregelte Situation, was die Dosierung angeht, schon bald ändern – und die „Wunde“ sich somit vielleicht schließen?

Auch die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) hat mittlerweile zum Fall eine Stellungnahme veröffentlicht. Dort wird unter anderem kritisiert, dass in der Berichterstattung der Medien nicht erwähnt wurde, dass der Wirkstoff Misoprostol in vielen Ländern zur Geburtseinleitung zugelassen wurde – „und somit eher eine Besonderheit in Deutschland besteht“. Aufgezählt werden Handelsnamen wie Angusta oder Vagiprost:

Es scheint so, also wären mit der Zulassung eines Präparates in der passenden Dosierung alle Probleme gelöst. Doch Dr. Fiala befürchtet: „Diese Berichterstattung wird in der Geburtshilfe zu vielen Problemen und Komplikationen führen. Ein sehr gutes Medikament wird fälschlicherweise an den Pranger gestellt, weil es in sehr wenigen Einzelfällen (gemessen an der sehr häufigen Anwendung) falsch dosiert bzw. zu einem falschen Zeitpunkt gegeben worden ist (als es bereits Kontraktionen gab). Der immer wieder beschriebene ‚Wehensturm‘ ist kein Problem des Medikamentes, sondern eine Folge der falschen Anwendung.“

Fiala befürchtet, dass versucht wird ein sehr gutes und seit über 40 Jahren bewährtes Medikament „schlecht zu machen“, weil es „zu billig“ ist: