Wirkt Fosfomycin bei Blasenentzündung schlechter als Nitrofurantoin?

Auch wenn die beiden Wirkstoffe, Fosfomycin und Trimethoprim, dominieren, ist das antibiotische Spektrum bei einer unkomplizierten Zystitis der Frau damit mitnichten erschöpft. Neben Fosfomycin und Trimethoprim können als Erstlinientherapie auch die Wirkstoffe Nitrofurantoin, Nitroxolin oder Pivmecillinam eingesetzt werden. Nitrofurantoin wurde erst jüngst, aufgrund des guten Ansprechens und der guten Resistenzsituation, als eines der Mittel der Wahl wieder in die Leitlinie aufgenommen. Was sollen Ärzte nun aber am besten verordnen? Hier geben die Harnwegs-Experten der Leitlinie keinen Tipp – sie raten lediglich individuelle Faktoren des Patienten, die Resistenzsituation, das Erregerspektrum und die Nebenwirkungen in die Antibiotikaauswahl mit einfließen zu lassen. Wirken also alle gleich gut? Daran lässt eine im amerikanischen Ärzteblatt JAMA veröffentlichte Studie nun zweifeln. Gerade das hierzulande häufig eingesetzte Fosfomycin scheint schlechtere Heilungschancen zu haben als Nitrofurantoin.

Kurz und schmerzlos wünschen sich viele Frauen die Behandlung ihrer unkomplizierten Harnwegsinfektion. Das ist verständlich. Fosfomycin ist hierfür prädestiniert – eine einmalige Gabe des Granulats mit 3000 mg Fosfomycin genügt für eine Therapie der Blasenentzündung. Laut Fachinformation zu Fosfomycin ermöglicht die lange Halbwertszeit die einmalige Einnahme, selbst 36 Stunden nach Einnahme liegt der Wirkstoff in der Blase noch über der minimalen Hemmkonzentration der für die Infektion verantwortlichen Bakterien. Die minimale Hemmkonzentration (MHK) beschreibt die Konzentration eines Antibiotikums, die die Vermehrung der Bakterien gerade noch verhindert. Auch wenn einmal Fosfomycin „praktisch“ ist und Therapietreue und Adhärenz keine Probleme darstellen, sollte dieses einfache Schema vielleicht nochmals kritisch überdacht werden: Eine klinische Studie an 513 Frauen fand, dass Nitrofurantoin mit dreimal täglich 100 mg dem Single-Shot Fosfomycin überlegen ist. 

Sie verglichen 28 Tage nach Therapie folgende typischen Harnwegsinfektions-Symptome: imperativer Harndrang, Schmerzen beim Wasserlassen, häufiger Harndrang (Pollakisurie) und suprapubischer Schmerz (Schmerzen oberhalb des Schambeins). Die Ergebnisse: 70 Prozent der Frauen, die Nitrofurantoin einnahmen waren nach 28 Tagen symptomfrei, während nach Fosfomycin nur 58 Prozent der Frauen keine Beschwerden mehr zeigten. Eine Bakterienkultur des Urins bestätigte die subjektiven Beschreibungen der Probandinnen.

Auch wenn die Resistenzlage für Fosfomycin allgemein als gut eingestuft wird, gibt es auch hier besorgniserregende Entwicklungen. Darauf weist die Studie zumindest hin. In Spanien erhöhte sich die Resistenzrate (1997 bis 2009) von 4 auf 11 Prozent, in der gleichen Zeit stieg der Einsatz von Fosfomycin um über 300 Prozent. Probleme könnte eine Fosfomycin-Resistenz vor allem bei schweren Infektionen nach sich ziehen. Als orales Granulat dient es zwar der Therapie der unkomplizierten Harnwegsinfektion, doch wird der Wirkstoff auch als intravenöse Infusion eingesetzt – und zwar als Reserveantibiotikum bei schweren Infektionen. Als eines der wenigen Antibiotika ist Fosfomycin knochengängig. Die Studienautoren geben zu bedenken, ob das Single-Shot-Therapieschema bei Fosfomycin vielleicht unterdosiert ist oder ausreichend für eine effektive Erregerbekämpfung. 

Fosfomycin ist ein Antibiotikum mit bakterizidem (Bakterien-abtötendem) Wirkmechanismus. Es greift in die Zellwandbildung der Bakterien ein und hemmt dort einen der ersten Schritte. Die Folge: Durch Defekte in der Zellwand stirbt das Bakterium ab. Als Fosfomycin-Trometamol 3000 mg, ist der Wirkstoff zugelassen zur Behandlung unkomplizierter Harnwegsinfektionen ab zwölf Jahren. Trometamol dient der besseren oralen Verfügbarkeit von Fosfomycin. 

Nitrofurantoin wirkt an sich nicht antibakteriell. Bakterielle Enzyme verstoffwechseln Nitrofurantoin jedoch. Diese dadurch entstehenden Produkte (Reduktionsmetabolite) verbinden sich mit der DNA der Bakterien und führen zu Strangbrüchen in der genetischen Information. Für die Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis der Frau gilt eine Dosierung von zwei- bis dreimal täglich 100 mg Nitrofurantoin retardiert für fünf bis sieben Tage beziehungsweise 100 mg Nitrofurantoin unretardiert in drei bis vier Einzelgaben.