Behandlungsresistent – Wenn der Blutdruck nicht sinkt

Die Diagnose „therapierefraktäre Hypertonie“ stellen Ärzte, wenn sich trotz drei antihypertensiver Arzneimittel der Blutdruck nicht ausreichend kontrollieren lässt. Man spricht auch dann von einer behandlungsresistenten Hypertonie, wenn eine Blutdruckkontrolle zwar letztlich erreicht wird, der Patient hierfür aber mindestens vier Arzneimittel benötigt. Die Arzneimittel sollten – so keine Kontraindikation besteht – ein Diuretikum beinhalten und die Dosierung der Arzneimittel sollte ausgereizt sein – was bedeutet, die Patienten sollten die maximale oder ihre maximal verträgliche Dosis einnehmen.

Bei welchen Werten gilt der Zielblutdruckwert als erreicht? Laut der Deutschen Hochdruckliga sollten Werte von 140/90 mmHg angestrebt werden. Die Vereinigten Staaten sind hier strenger, sie korrigierten 2017 ihre Zielblutdruckwerte nach unten und bewerten seither erst bei Blutdruckwerten von 130/80 mmHg eine Hypertonie als ausreichend gut eingestellt. Dass der Blutdruck in „gesunde“ Schranken gewiesen wird, ist wichtig. Hypertonie erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Morbidität (Erkrankung) und Mortalität (Tod). Schätzungsweise etwa 10 Prozent der Hypertoniker leiden unter einer therapierefraktären Hypertonie. Bestimmte Faktoren begünstigen diese: Alter, Übergewicht, chronische Nierenerkrankungen, schwarze Ethnie und Diabetes mellitus.

Bevor eine medikamentöse Therapie ausgeweitet – eskaliert – wird, sollten ein paar Basics bei den Bluthochdruckpatienten überprüft werden. Misst der Patient den Blutdruck richtig? Wie steht es mit der Adhärenz der Arzneimitteltherapie – nimmt der Bluthochdruckpatient seine verordnete Therapie auch zuverlässig ein? Wie unterscheiden sich die gemessenen Blutdruckwerte zuhause von denen in der ärztlichen Praxis – liegt vielleicht ein „Weiß-Kittel-Phänomen“ vor?

Gleichermaßen gilt es, die Lebensführung der Patienten auf „blutdrucksenkende“ Maßnahmen zu checken. Ungünstige Faktoren sind: Übergewicht, wenig körperliche Aktivität, hoher Alkohol- und Kochsalzkonsum und eine ballaststoffarme Ernährung. Sinnvoll ist es auch, einen kritischen Blick auf andere Arzneimittel des Patienten zu werfen – manche können den Erfolg einer blutdrucksenkenden Therapie beeinträchtigen: So können NSAR wie ASS, Diclofenac und Ibuprofen die Wirksamkeit einer antihypertensiven Therapie verringern. Sympathomimetika wie Pseudoephedrin in Aspirin® complex, Boxagrippal® oder auch jetzt in der Allergiesaison in Reactine® duo können blutdrucksteigernde Effekte haben. Erst, wenn diese Faktoren abgeklärt sind, sollte bei bislang behandlungsresistenten Hypertonikern die Arzneimitteltherapie verschärft werden. Doch wie?

In der Regel erhalten die Bluthochdruckpatienten bereits eine dreifache Arzneimitteltherapie. Neben einem Diuretikum, in den meisten Fällen Hydrochlorothiazid (HCT), nehmen die Hypertoniker einen ACE-Hemmer (zum Beispiel Ramipril, Enalapril, Lisinopril) und einen Calciumkanalblocker, sprich beispielsweise Nifedipin oder Diltiazem. Manche Patienten entwickeln unter ACE-Hemmern als Nebenwirkung einen Reizhusten. Diese erhalten stattdessen einen AT1-Rezeptorantagonisten (Sartan) wie Valsartan, Irbesartan oder Eprosartan. 
Welches vierte Arzneimittel eignet sich nun am besten als zusätzlicher Kombinationspartner, um die Hypertonie in den Griff zu bekommen? Zur Auswahl stehen Betablocker – Bisoprolol oder Metoprolol beispielsweise – aber auch Doxazosin als Vertreter der α1-Rezeptoragonisten, die eine Weitstellung der Blutgefäße bewirken. Auch die diuretischen Wirkstoffe sind mit HCT nicht gänzlich ausgeschöpft: Amilorid als kaliumsparendes Diuretikum oder Spironolacton als Aldosteronrezeptorantagonist kommen ebenfalls in Frage. Wissenschaftler haben eben dieses Problem untersucht – denn nicht jedes Arzneimittel eignet sich in gleichem Maße als vierter Wirkstoff und senkt den Blutdruck gleich effektiv.

Am wirksamsten haben sich hier die beiden Arzneimittel Spironolacton und Amilorid gezeigt. Bei einer behandlungsresistenten Hypertonie geht man derzeit davon aus, dass eine verstärkte Salzretention und erhöhte Natriumspiegel diese mit bedingen. Vor diesem Hintergrund machen Spironolacton oder Amilorid durchaus Sinn: Beide Wirkstoffe führen zu einer vermehrten Natriumausscheidung. Amilorid wird in Deutschland nur in Kombination mit Thiaziden eingesetzt, bei den natriumausscheidenden Effekten potenzieren sich die beiden diuretischen Wirkstoffklassen.

Hinsichtlich der Wirksamkeit scheint Amilorid ähnlich effektiv wie Spironolacton zu sein. Ist die verminderte Natriumausscheidung auf erhöhte Aldosteronspiegel zurückzuführen – durch Aldosteron-produzierende Tumoren beispielsweise – scheint Spironolacton die wirksamere Therapievariante zu sein. Amilorid kann auch als Alternative zu Spironolacton eingesetzt werden, wenn Patienten unter Spironolacton unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie Gynäkomastie (Vergrößerung der Brustdrüse beim Mann) entwickeln.