Bei leichten Infektionen: Alternative Antibiotika zu Ciprofloxacin

Antibiotika und akute Rhinosinusitis (ARS) – diese beiden sollten keine allzu große geschwisterliche Liebe entwickeln. Denn etwa 80 Prozent der akuten Nasennebenhöhlenentzündungen bessern sich auch ohne Therapie innerhalb von zwei Wochen. Diesem Umstand sollte auch in der Therapie Rechnung getragen werden, was die aktuelle Leitlinie (2017) durchaus tut; die Experten fahren einen sehr klaren Kurs und finden eine Antibiotikabehandlung bei Sinusitis überhaupt nur bei einem überschaubaren Patientenklientel gerechtfertigt. Welche das sind?

Es gibt berechtigte antibiotische Verordnungen bei  Sinusitis: Kinder, Immunsupprimierte oder schwer Kranke - hier sollten Ärzte eine antibiotische Therapie erwägen. Warum sind Nasennebenhöhlenentzündungen bei Kindern komplizierter als bei Erwachsenen? In der Tat ist es so, dass sich Sinusitiden bei Kindern zu lebensbedrohlichen Erkrankungen entwickeln können: Die kindlichen Knochenstrukturen sind längst nicht so gefestigt wie die der Erwachsenen. Folglich besteht die Gefahr, dass sich die eitrige Entzündung der Nasennebenhöhlen in Augenhöhle oder Schädelbasis ausbreitet und unter Umständen zu einer Hirnhautentzündung führt. Sinusitis-Komplikationen bei Erwachsenen sind hingegen rar. Experten rechnen mit einem Fall unter 10.000 Patienten.

Ärzte können auch bei bestimmten Patienten mit einer unkomplizierten Sinusitis eine Antibiose in Betracht ziehen, wenn

• der Patient starke Schmerzen hat, und zwar Schmerzen der Stufe 4 und 5 bei einem Schmerzscore von 1 bis 5,
• Sekretspiegel in den Nasennebenhöhlen nachweisbar sind,
• Bakterien im Nasenabstrich nachgewiesen werden.

Diese Patienten profitieren von einer Antibiose; bei ihnen verkürzt sich die Krankheitsdauer um drei Tage. Worauf Antibiotika keinen Einfluss haben: Auf die Rezidivquote und die Komplikationsrate, sprich die Antibiotika reduzieren weder das Wiederauftreten noch die Anzahl an Komplikationen bei Sinusitis.

Welche Antibiotika sollte der Arzt bei Sinusitis verschreiben? Als erste Wahl gilt:

• Amoxicillin 3 x 500 mg/d oder
• Cefuroxim 2 x 250 mg/d

Als einziger Vertreter der Cepahlosporine wirkt Cefuroxim relativ lang, so dass eine zweimal tägliche Einnahme genügt. Die empfohlene Therapiedauer umfasst fünf bis zehn Tage.

Zweite Wahl stellen vor allem Makrolide dar:

• Makrolide, zum Beispiel Azithromycin 500 mg/d für drei Tage

COPD (Chronic Obstructive Pulmonal Disease) ist eine chronische Lungenerkrankung, bei der die Atemwege dauerhaft verengt sind. Die Erkrankung ist fortschreitend und die Patienten neigen zu und leiden häufig unter akuten Atemwegsinfektionen. In diesen Fällen verschlechtern sich die Lungenbeschwerden der Patienten und man spricht von einer Exazerbation. Eine Exazerbation der COPD liegt immer dann vor, wenn der Patient durch die akute Verschlechterung der Atemwegssymptome eine zusätzliche Therapie benötigt. Bei lediglich leichten Exazerbationen genügt es meist, wenn der COPD-Patient sein Bronchien-erweiterndes Spray mit Salbutamol nach Bedarf zusätzlich anwendet, dass er besser Luft bekommt. Ein anderes kurz wirkendes Beta-2-Sympathomimetikum (SABA), das in Frage kommt, ist beispielsweise Fenoterol. Erst bei schweren Verschlechterungen kommen Antibiotika ins Spiel – in schlimmen Fällen muss der Patient stationär behandelt werden.

Während unkomplizierte Nasennebenhöhlenentzündungen durchaus mit kompetenter Unterstützung aus der Apotheke auch teilweise in der Selbstmedikation behandelt werden können, gehört die akute Exazerbation einer COPD in die Hand des Arztes. Jedoch nicht unweigerlich in die antibiotische, und nicht jede Antibiose sollte gleich mit Fluorchinolonen erfolgen. Wie selektiert der Arzt nun den COPD-Patienten, bei dem eine Antibiose indiziert ist? Die beiden Hauptkriterien sind zunehmende Atemnot und ein vermehrter, insbesondere eitriger, Auswurf.

Auch wenn sich rund die Hälfte aller Exazerbationen einer COPD auf Atemwegsinfektionen zurückführen lassen, sind dennoch meist Viren die Auslöser. Folglich bedarf nicht jede akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis automatisch einer antibiotischen Therapie beziehungsweise eine Antibiose macht schlichtweg auch nicht immer Sinn. In den selteneren Fällen bakteriell bedingter Exazerbationen einer COPD sind die Antibiotika der ersten Wahl

• Amoxicillin 3 x 1000 mg (> 70 kg) / 3 x 750 mg (< 70 kg) für 7 Tage oder
• Makrolide 
  Azithromycin 1 x 500 mg für 3 Tage
  Clarithromycin 2 x 500 mg für 7 Tage
  Roxithromycin 1 x 300 mg für 7 Tage oder 
• Tetracyclin Doxycyclin 1 x 200 mg initial, dann je nach Körpergewicht 1 x 200 mg 
  (> 70 kg) / 1 x 100 mg (< 70 kg) für 7 Tage.

Es gibt durchaus Situationen bei akuten Verschlechterungen einer COPD, die eine Fluorchinolon-Therapie rechtfertigen. Denn Ciprofloxacin ist gut gegen ein ganz bestimmtes Bakterium wirksam: Pseudomonas aeruginosa. Auch Levofloxacin wirkt gegen Pseudomonas, allerding schwächer als Ciprofloxacin.

Auch bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen (HWI) sollten Ärzte Fluorchinolone sparen. Was ist nun unkompliziert und was nicht? Hat der Patient keine Nierensteine, Entleerungsstörungen der Blase oder Tumore und ist der Patient sonst gesund, geht der Arzt zunächst von einer unkomplizierten Harnwegsinfektion aus. Begleiterkrankungen, die einen komplizierten Verlauf einer HWI begünstigen, sind beispielsweise Diabetes mellitus, HIV oder eine Nierenfunktionsstörungen.

Eine Harnwegsinfektion lässt sich auch anatomisch differenzieren; sind lediglich die unteren Harnwege betroffen, liegt eine Blasenentzündung oder Zystitis vor. Ist die Infektion aufsteigend und zieht neben der Blase auch das Nierenbecken in Mitleidenschaft, spricht der Arzt von einer Pyelonephritis. Eine Pyelonephritis ist, anders als eine einfache Blasenentzündung, immer ein Fall für eine antibiotische Therapie. Zusätzlich zu den klassischen Beschwerden einer Zystitis gesellen sich bei einer Pyelonephritis meist Fieber > 38 °C, Flankenschmerzen und ein klopfschmerzempfindliches Nierenlager dazu.

Die Spontanheilungsrate bei Harnwegsinfekten ist hoch; rund 30 bis 50 Prozent der Patienten sind bereits nach einer Woche beschwerdefrei, auch wenn sie keine antibiotische Therapie erhalten. Während bei einer akuten Pyelonephritis eine Antibiotikatherapie immer so früh wie möglich erfolgen soll, kann eine einfache Blasenentzündung auch rein symptomatisch behandelt werden. Rein symptomatisch bedeutet: Ibuprofen gegen die Schmerzen. Immerhin zeigen mit alleiniger Ibuprofentherapie 70 Prozent der Patienten nach einer Woche keine Symptome mehr. Die Entscheidung – Antibiotika ja oder nein – treffen die Ärzte gemeinsam mit der Patientin. Antibiotika verkürzen die Dauer der Blasenentzündung und die Symptome klingen schneller ab. Unter Antibiose sind  80 Prozent der Patienten nach einer Woche frei von Beschwerden. Fällt die Entscheidung pro Antibiose sollte diese kurz und wirksam sein. Welche Antibiotika sind nun das Mittel der Wahl bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen bei Frauen?

Die aktuelle Leitlinie zu Harnwegsinfektionen empfiehlt bei einer unkomplizierten Zystitis bei Frauen in der Prämenopause:

• Fosfomycin 1 x 3000 mg für 1 Tag als single-shot
• Nitrofurantoin 4 x 50 mg für 7 Tage
• Nitrofurantoin retard 2 x 100 mg für 5 Tage
• Nitroxolin 3 x 250 mg für 5 Tage
• Pivemecillinam 2-3 x 400 mg für 3 Tage

Wie sieht es mit Trimethoprim aus? Das zählt nur bei günstiger Resistenzlage noch zu den First-line-Antibiosen. Wenn 80 Prozent der E. coli-Stämme sensibel auf Trimethoprim reagieren, kann der Arzt aber auch Trimethoprim verordnen:

• Trimethoprim 2 x 200 mg für 3 Tage.

Von Fluorchinolonen also keine Spur als Mittel der ersten Wahl bei unkomplizierten Blasenentzündungen. Verzichten sollten Ärzte außerdem auf Cotrimoxazol und Cefpodoxim.

... zumindest bei Harnwegsinfektionen. Dafür leiden sie deutlich seltener darunter als Frauen. Ihre Vorteile ziehen die Männer aus ihrer Anatomie: Bei Männern ist die Harnröhrenöffnung weiter vom Anus entfernt, der ein „Erregerreservoir“ ist. Zusätzlich ist die männliche Harnröhre länger – der Weg der Bakterien ist somit beschwerlicher bis zur Blase. Und: Das Prostatasekret ist antibakteriell. Nur in seltenen Fällen  –  bei jüngeren Männern, die keine weiteren Begleiterkrankungen haben  – , kann auch mal ein unkompliziertes Exemplar vorliegen.

Die Empfehlungen der Therapie einer komplizierten Harnwegsinfektion müssen klar von der unkomplizierten Form abgegrenzt werden. Hier haben Fluorchinolone durchaus einen enormen Stellenwert und sind eine wertvolle Therapie. Somit brauchen PTA und Apotheker Verordnungen für Männer über Ciprofloxacin nicht kritisch zu hinterfragen, auch bei Frauen mit komplizierten Verlaufsformen sind Fluorchinolone neben Amoxicillin plus Clavulansäure oder Cephalosporine die Mittel der Wahl.