Dürfen Methotrexat-Patienten Alkohol trinken?

Mit der einfachsten Therapie starten – MTX plus Cortison – Biolologicals früh einsetzen und Corticoide beherzt reduzieren: So sieht eine optimale Behandlung von Rheumatoiden-Arthritis-Patienten im Jahr 2017 auf den Punkt gebracht aus. „Treat to target“ ist auch bei der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis das zu verfolgende Prinzip. „Man hat ein Therapieziel, und das sollte innerhalb eines Jahres erreicht werden“, sagt Professor Klaus Krüger beim diesjährigen KlinPharm Update in Wiesbaden. Auf Patientenebene heißt das: Der Patient sollte von seiner Erkrankung nichts mehr spüren.

Es gibt wenig Zweifel, wie der optimale Start der Rheumatoiden-Arthritis-Behandlung aussieht: „Wir fangen grundsätzlich mit MTX an, außer es ist – wie in der Schwangerschaft – kontraindiziert“, sagt der Münchner Rheumatologe. Die parenterale MTX-Gabe mit durchschnittlich 15 mg pro Woche ist das Mittel der Wahl. Patienten profitieren von einer subcutanen MTX-Gabe: Die Therapie wirkt stärker, schneller und wird besser toleriert, was sich letztlich günstig in der Prognose bemerkbar macht. Eine Umstellung auf eine perorale Applikation von MTX ist möglich. „Außerdem sollten die Rheumatologen dazu kommen, Corticoide am Anfang hoch zu dosieren“, sagt Krüger, das heißt: Prednisolon beherzt mit 10 bis 30 mg täglich einsetzen, ebenso beherzt innerhalb von acht Wochen in den Low-Dose-Bereich reduzieren – und nach drei bis sechs Monaten beenden. Wichtig für die Beratung in der Apotheke: Die Gabe von MTX erfolgt bei Rheumatoider Arthritis nur einmal pro Woche. Ein kleiner Patientenhinweis hierzu seitens der PTA oder Apotheker ist nie verkehrt.

Sprechen die Patienten innerhalb von drei Monaten nicht auf diese Therapie an, empfiehlt der Rheumatologe „die Therapie sofort zu eskalieren“. Wie die Eskalationstherapie im Einzelnen aussieht hängt von der Krankheitsaktivität ab. Patienten bei hoher Aktivität und weiteren Risikofaktoren sollten bereits nach drei Monaten ein Biological erhalten.

Es gibt große Erfolge in der Therapie der Rheumatoiden Arthritis. „Die durchschnittliche Krankheitsaktivität der Rheumatoiden Arthritis ist seit 1997 regelrecht abgestürzt“, erklärt Krüger. Weswegen auch Röntgen mittlerweile diagnostisch relativ unergiebig ist: Die Patienten haben keine strukturellen Schäden mehr, und man sieht im Röntgenbild schlichtweg nichts. „Sehr gute Therapien, sehr gute Leitlinien und Strategien“ haben enorme Fortschritte in der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis in vergangenen 20 Jahren erzielt. Sie ermöglichen Rheumapatienten heutzutage, ihre Lebensqualität mit hoher Wahrscheinlichkeit voll zu erhalten – wenn die Therapien konsequent ein- und umgesetzt werden. Doch daran hapert es offensichtlich.

Denn: Wie sieht die Realität aus? Gerade einmal rund ein Drittel aller Rheumapatienten erreicht eine Remission, die Hälfte verfehlt das Therapieziel und leidet weiterhin unter einer mittleren bis hohen Krankheitsaktivität. „Die Versorgung mit Biologika wird besser, ist aber weiter stark defizitär“, bemängelt der Rheumatologe die schlechte Versorgung der Rheumapatienten mit Biologicals. Warum ist das so? Krüger kann nur spekulieren: Vielleicht haben die Ärzte Angst vor den neuen Therapien? Stattdessen setzen viele Rheumatologen auf alt Vertrautes: Glucocorticoide. Das Therapieprinzip scheint tief verwurzelt, etwa die Hälfte aller Rheumapatienten nimmt dauerhaft Prednisolon ein, dabei sollten die Patienten nach drei bis sechs Monaten Corticoid-frei sein.

„Warum sind wir so strikt mit Corticoiden?“ fragt der Rheumatologe. Untersuchungen zeigten, dass Patienten eine höhere Sterblichkeit unter Prednisolon-Dauertherapie aufweisen, vor allem bei älteren Patienten erhöhen Corticoide die Gefahr schwerer Infektionen, auch im Low-Dose-Bereich bei 5 mg und 7,5 mg.

„Auf keinen Fall Alkohol unter Methotrexat-Gabe“, lautete bis vor kurzem das Dogma. Doch gerade für Rheumapatienten unter MTX-Dauertherapie bedeutet ein „Alkohol – nie und nimmer mit MTX“ dies dann auch folglich eine lebenslange Verdammnis zur Abstinenz. Doch es gibt Entwarnung für Weinliebhaber: Eine britische Studie hat gezeigt – es ist, wie so oft, eine Frage des Quantums. Bis zu 14 Einheiten Alkohol sind in Ordnung, das entspricht immerhin zwei Flaschen Wein pro Woche. „Dieser Alkoholgenuss ist auch für MTX-Patienten unbedenklich", sagt der Münchner Rheumatologe. Eine Einschränkung hat er aber dennoch: Zu Beginn der MTX-Behandlung sollten Rheumapatienten tatsächlich völlig auf Alkohol verzichten, ansonsten sei ein etwaiger Anstieg der Leberwerte nicht eindeutig zuzuordnen. Woher kommt die Erhöhung der Leberenzyme – vom MTX oder vom Alkohol?

Was definitiv nicht geht: Schwangerschaft und Alkohol. Doch wie sieht es bei Rheumapatientinnen mit Kinderwunsch, bestehender Schwangerschaft und einer Therapie mit Biologicals aus? Biologika seien in der Schwangerschaft nicht kontraindiziert, erklärt Krüger. Während Frauen mit Kinderwunsch ihre Basistherapeutika vor einer Schwangerschaft absetzen müssen. „Biologika können Sie geben, nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung“. Er habe gute Erfahrung mit TNF-Blockern gemacht. Zu den derzeit verfügbaren TNF-Blockern gehören Etanercept (Enbrel und das Biosimilar Benepali), Infliximab (Remicade und die Biosimilars Flixabi, Inflectra und Remsima), Adalimumab (Humira), Golimumab (Simponi) und Certolizumab (Cimzia). Seien Patientinnen auf einen TNF-Blocker eingestellt, werde man zumindest im ersten Schwangerschaftsdrittel weiter therapieren und dann einen Auslassversuch starten. Leide die Schwangere allerdings erneut unter Symptomen, werde man weiterbehandeln, denn: „Eine schlecht eingestellte Grunderkrankung stellt ein viel größeres Risiko für massive Geburtskomplikationen dar, als die Behandlung mit nicht kontraindizierten Arzneimitteln", erklärt der Rheumatologe.