Wie sich Pulverinhalatoren unterscheiden: Gibt es umweltfreundliche Inhalatoren?
Im September 2022 berichtete die Deutsche Apotheker Zeitung bereits über die erste „S1-Handlungsempfehlung zu klimabewusster Arzneimittelverordnung“, in der es um Dosieraerosole und die darin enthaltenen klimaschädlichen Treibgase ging. Im Zentrum stand die Frage, bei welchen Patienten ein Wechsel vom Dosieraerosol zum Pulverinhalator oder einer klimafreundlicheren treibgashaltigen Alternative sinnvoll sein kann.
So sollten zum Beispiel Präparate mit dem Treibgas Norfluran gegenüber Präparaten mit Apafluran (z. B. in Flutiform®, Allergospasmin®, Aarane®) bevorzugt werden. Nun hat die „S1 Handlungsempfehlung“ ein „Upgrade“ zur S2k-Leitlinie erhalten – „Klimabewusste Verordnung von Inhalativa“.
Während eine S1-Leitlinie lediglich auf Expertenmeinungen basiert, wird eine S2k-Leitlinie von einer für das Fachgebiet repräsentativen Kommission erstellt. Allerdings wird für beide Leitlinien-Arten das Wissen nicht systematisch gesammelt.
Welche Inhalationssysteme gibt es?
Für Patienten ist es nicht immer einfach, den Überblick bei den verschiedenen Inhalationssystemen zu behalten: Neben den (klimaschädlichen) treibgasbetriebenen Dosieraerosolen gibt es Sprühvernebler (System ohne Treibgas), Pulverinhalatoren und elektrische Vernebler.
In der Anwendung habe jedes dieser recht komplexen Systeme Vor- und Nachteile. Denn: Nicht jedes Medikament steht in jedem beliebigen Inhalationssystem zur Verfügung. Nicht jeder Patient könne jedes System benutzen. Insbesondere für ältere Patienten mit stark beeinträchtigter Lungenfunktion seien treibgasbetriebene Dosieraerosole noch die beste Wahl.
Bis 2030 wollen die Lungenärzte gemeinsam „mit der Weiterentwicklung einer Leitlinie für die überwiegende Anzahl von Betroffenen eine Alternative anbieten, die sowohl den Patienten als auch dem erforderlichen Klimaschutz bestmöglich gerecht wird“.
Inhalatoren mit Zählwerk bevorzugt verordnen
Neu in die Leitlinie aufgenommen wurde etwa die klare Empfehlung – wenn schon ein Dosieraerosol verordnet werden muss –, dass möglichst ein Präparat mit einem Zählwerk zum Einsatz kommen soll. Während Pulverinhalatoren laut Leitlinie fast immer über ein Zählwerk verfügen, sei das bei Dosieraerosolen nur manchmal der Fall.
Mit einem Zählwerk könne nicht nur Müll vermieden werden. Vielmehr werde so auch vermieden, dass ein Dosieraerosol weiterbenutzt wird, wenn gar kein Wirkstoff, sondern nur noch Treibmittel enthalten ist. So werde auch eine unzureichende Behandlung vermieden.
Einsatz von kurzwirksamen β₂-Sympathomimetika gering halten
In Übereinstimmung mit der „S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023“ sensibilisiert die aktuelle Klima-Leitlinie für den zurückhaltenden Einsatz von kurzwirksamen β₂-Sympathomimetika (SABA).
Dabei geht es auch hier nicht nur um den potenziell hohen Klimaschaden, sondern um das Risiko einer ungenügenden Asthmakontrolle. „Bei Patienten/Patientinnen mit einem Asthma bronchiale, die im Kalenderjahr mehr als 2x N1 SABA verordnet bekommen, soll eine kurzfristige Überprüfung der Therapie erfolgen“, heißt es wörtlich dazu.
Inhalatoren mit Cromoglicinsäure und Reproterol nicht mehr verordnen
Neben dem in der Praxis hauptsächlich bekannten SABA Salbutamol müssen sich Patienten und die Gesundheitsberufe laut Leitlinie künftig zudem von weiteren Wirkstoffen verabschieden: Während Kombinationen aus dem Mastzellstabilisator Cromoglicinsäure und dem SABA Reproterol (in Apafluran-haltigen Präparaten) in der alten Leitlinie bereits als „wenig sinnvoll“ beschrieben wurden, soll diese Kombination nun ausdrücklich „nicht verordnet werden“.
Während es hierbei vor allem um die Indikation Asthma geht, rät auch die „Nationale Versorgungsleitlinie COPD“ (S3-Leitlinie) dazu, den SABA-Einsatz bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) kritisch zu hinterfragen: „Die Leitliniengruppe weist darauf hin, dass eine Langzeittherapie mit kurzwirksamen Bronchodilatatoren aufgrund des Nebenwirkungsprofils nicht indiziert ist. Steht die Vermeidung von weiteren Exazerbationen im Fokus der Therapie, sieht die Leitliniengruppe keine Indikation für bedarfsweisen Einsatz von SABA oder SAMA [kurzwirkende Anticholinergika].“
Die zugehörige Empfehlung in der aktuellen Klima-Leitlinie steht dazu also nicht im Widerspruch: „Bei Jugendlichen > 12J/Erwachsenen mit einer obstruktiven Lungenerkrankung soll eine klimabewusste inhalative Therapie (vorzugsweise mit einem DPI („dry powder inhaler“, Pulverinhalatoren) erfolgen. In der Regel gilt dies auch für den bedarfsweisen Einsatz.“
Entscheidungshilfe unterstützt bei Auswahl des Pulverinhalators
Neu hinzugekommen in der Leitlinie ist außerdem eine Entscheidungshilfe „als Unterstützung bei der Auswahl des am besten geeigneten Pulverinhalators“. Laut Leitlinie unterscheiden sich Pulverinhalatoren „neben der Bedienerfreundlichkeit (Anzahl zum Teil erklärungsbedürftiger Bedienerschritte pro Inhalation) insbesondere hinsichtlich des internen Gerätewiderstandes“.
Bei hohem Gerätewiderstand seien vergleichsweise niedrige Atemflüsse für die Erzeugung eines lungengängigen Aerosols ausreichend, während auch eine zu starke Partikelbeschleunigung der freigesetzten Aerosole und damit oropharyngeale (Mund- und Rachenraum betreffend) Impaktionsverluste vermieden würden.
Wichtig dabei ist, dass das nicht unbedingt der Erwartungshaltung der Patienten entspricht:
„Dieser Sachverhalt kontrastiert mit der subjektiven Wahrnehmung von Seiten der Patienten, die gerade Devices mit geringem Inspirationswiderstand als angenehm wenig anstrengend empfinden.“
Eine Tabelle bietet in der Leitlinie einen Überblick über die verschiedenen „Inhalations-Devices“ und deren Eigenschaften.
So fällt das Device Nexthaler in der Tabelle beispielsweise durch eine geringe Anzahl an Bediener-Schritten und einen geringen Kraft- und Koordinations-Aufwand ins Auge. Sein inspiratorischer Widerstand wird als hoch angegeben, woraus ein relativ geringer erforderlicher inspiratorischer Atemfluss resultiert.
Beispielsweise das Device Ellipta fällt sogar durch noch weniger Bediener-Schritte auf, allerdings ist dort der inspiratorische Widerstand relativ gering.
Für wen sind Pulverinhalatoren ungeeignet?
Was den Inspirationswiderstand angeht, sollte die Inhalation laut Tabelle beim Easyhaler, Zondahaler und Handihaler am wenigsten anstrengend sein. Dafür bringen diese aber einen anderen Nachteil mit sich: Zondahaler und Handihaler erfordern recht viele Bedienschritte mit einem relativ hohen Kraft- und Koordinations-Aufwand.
Während die Auswahl des passenden Pulverinhalators sich also als komplex erweisen kann, gilt generell der Hinweis, dass diese „wegen des notwendigen forcierten Inspirationsmanövers für
- Kinder < 5 Jahre,
- geriatrische Patienten sowie
- Patienten mit akuter Exazerbation
im Allgemeinen nicht empfohlen werden“.
Dosieraerosole gesondert entsorgen
Die neue Leitlinie rückt auch das Thema Müll und Entsorgung von Dosieraerosolen, die nie vollständig entleert seien, in den Mittelpunkt und spricht die Empfehlung aus, „ein wirksames Entsorgungskonzept (analog zum etablierten Grünen Karton)“ für Druckgaspatronen zu etablieren. Dabei sollten alle Beteiligten – „pharmazeutische Hersteller, Apotheken als Abgabe- und Rücknahmestelle, zentrale Entsorgungsstelle“ – eingebunden werden. Quellen:
- Penzel M. Klimaschonend inhalieren: Erste S1-Handlungsempfehlung zu klimabewusster Arzneimittelverordnung veröffentlicht, DAZ 2022, Nr. 36, S. 40, 08.09.2022, www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2022/daz-36-2022/klimaschonend-inhalieren
- Moll D. Klimafreundliche Inhalatoren – eine Übersicht. DAZ.online 04.11.2022, www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2022/11/04/klimafreundliche-inhalatoren-eine-uebersicht
- S2k-Leitlinie Klimabewußte Verordnung von Inhalativa. Stand:25.01.2024, gültig bis: 30.11.2028, register.awmf.org/de/leitlinien/detail/053-059
- Internetseite gesundheitsinformation.de des IQWiG: Was sind Leitlinien? Stand März 2020, www.gesundheitsinformation.de/was-sind-leitlinien.html#:~:text=S1%2DLeitlinie%3A%20Sie%20fasst%20Handlungsempfehlungen,sind%20daher%20nur%20wenig%20verl%C3%A4sslich.
- Klimabewusste Verordnung von inhalativen Arzneimitteln DEGAM S1Handlungsempfehlung, Stand 03/2022, gültig bis 03/2027, register.awmf.org/assets/guidelines/053-059l_S1_Klimabewu%C3%9Fte-Verordnung-von-Inhalativa_2022-06.pdf
- S3-Leitlinie Nationale VersorgungsLeitlinie COPD, Stand: 25.06.2021, gültig bis 24.06.2026 (in Überarbeitung), register.awmf.org/de/leitlinien/detail/nvl-003